Szívelégtelen betegek PD kezelése – Szívelégtelen betegek PD kezelése –
a kardiológia és a nephrológiai teama kardiológia és a nephrológiai team
együttműködéseegyüttműködése
Dr. Zakar GáborDr. Zakar Gábor
MANET Ápolási Albizottság
orvos-igazgató
Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház,
B. Braun Avitum 9. Dialízisközpont, Székesfehérvár
Szívelégtelen betegek PD kezelése- a kardiológiai és a nefrológiaiteam együttműködése
XVIII. DNN , 2013.május
Zakar Gábor dr.
Szent György Kórház II. Belgyógyászat,Nefrológiai részleg és
B.Braun Avitum Hungary 9. Dialízisközpont
Székesfehérvár
3
Kóros szabályozások szívelégtelenségben
Schrier WR, Abraham WT.: N Engl Med J , 341(8)577-585, 1999.
Fékező impulzusok anagynyomású aorta-carotis- és kamraibaroreceptorokból
Fékező impulzusok anagynyomású aorta-carotis- és kamraibaroreceptorokból
Kardioregulációsközpont az agytörzsben
Kardioregulációsközpont az agytörzsben
Perifériásvazokonstrikció
Perifériásvazokonstrikció
Szimpatikus köteg
Szimpatikus köteg
Csökkenő szabadvíz- és Na-kiválasztás
Csökkenő szabadvíz- és Na-kiválasztás
4
Nátrium- és vízretenció a szívelégtelenségben
Csökken a filtrált Na, fokozódik a proximális reszorpció, kevés Na jut adisztális tubulus-szakaszba. „Nincs mit kihajtani a furosemiddel”
Schrier RW.: Annual HD Congress. Las Vegas, 2009
Csökkentbaroreceptorérzékenység
Csökkentbaroreceptorérzékenység
Szimpatikus ésRAS aktivitásfokozódik
Szimpatikus ésRAS aktivitásfokozódik
Fokozódóproximális tub.Na reszorpció
Fokozódóproximális tub.Na reszorpció
Kevés Na jut a disztálistubulus szakaszokba
Kevés Na jut a disztálistubulus szakaszokba
Natriuretikuspeptid-rezisztencia
Natriuretikuspeptid-rezisztencia
Változatlanaldosteronhatás
Változatlanaldosteronhatás
Nátrium- ésvízretenció
Nátrium- ésvízretenció
Fokozott pitvaritöltőnyomás
Fokozott pitvaritöltőnyomás
Pangásosszívelégtelenség
Pangásosszívelégtelenség
5
Diuretikum refrakter állapot - 1
•67 é. nő, mitrális és aortabillentyű implant után, súlyos tricusp.insuff. NYHA III-IV. szívelégtelenség,
•2011. áprilisban diuretikummal nem uralható vizenyők, oligúria.ts 71 kg., se-albumin 29 g/L, hgb 105 g/L
•Akut HD kezelés 2x majd Tenckhoff katéter implantáció,rendszeres PD kezelések.
•2011 júliusban nagyfreq. pf. arritmia miatt DC kardioverzió,azóta jól van,
•2012 áprilisban bronchitis miatt 9 napos kard. hosp.
•ts 69 kg, min. bokavizenyő, se-alb 39 g/L, hgb 121 g/L
•Jól van, napi 10 liter 2.27%-os oldattal APD kezelést végez
Mit lehet tenni azért, hogy ne alakuljon ki ?
6
Megfelelő adatok, jó ápolás, megfigyelés
•Napi testsúly (-ok) ?
•Napi folyadékegyenleg (bevitel / ürítés)
•A Na- és folyadékbevitel ésszerű korlátozása
•CV nyomás?
•A gyógyszerek előírás szerinti bevétele
•se / vizelet KN/kreat, Na, K
•Plazma / vizelet ozmolalitás – a vese perfúzió-csökkenésének észlelése
Ezek fontosságát a beteget a terápia ‘másik végéről’észlelő nefrológiai ápolók már tudják
7
A diuretikumok ésszerű kombinációja
mannitol, acetazolamid
tiazid, metolazon
amilorid,spirono-triamteren
bumetadin,etakrinsavfurosemid
PT
DT
HL
HF
GY
Mende CW.: Hosp.Pract. 25(S1)15-21, 1990.
Különböző szakaszokon, eltérő mechanizmussal,a tubuláris folyadék Na és víztartalmát növelik
„Szekvenciális nefron blokád”
8
( vizelet-KN / se-KN )
Diuretikumokkal (elő) kezelt betegekben a FEurea számításamegbízhatóbban jelzi a vese-perfúzió csökkenését, mint a FENa
A KN kiválasztási hányadának csökkenése
20% alatti értéke a vese-perfúzió kritikus csökkenését jelzi
Pl. 119 / 15.4 = 7.72, 5600 / 128 = 43.25 Fe-KN = 17.9%
A vizelet Na / K hányados szerepe
Csökkenő aldosteron hatás csökkenő K-ürítés növekvő Na/K hányados
Schrier RW.: Annual HD Congress. Las Vegas, 2009
Spironolakton = Verospiron kezelés hatása
előtt után
Vizelet Na / K hányados
10
• 71 é fi., súlyos dilatatív CMP, évente 5-6x kardiológiai hosp.
• Perifériás vizenyők mellett növekvő ascites 1.5 éve
• Se-kreatinin 220-270 μmol/L között
• Napi 200 mg Furosemidre sem reagáló vizenyők,
• 500 ml alá csökkenő diurézis
• Ascites lebocsátás ?
• A kardiológus kérdése : hogyan tovább ?
Diuretikum refrakter állapot ascitessel
11
•Se- KN 34 mmol/L, kreat 240 μmol/L, Na 131, K 4.2mmol/L, albumin 28 g/L, CRP 12 mg/L
•Vizelet Na 34 mmol/L
•Testszerte lágy vizenyők, elődomborodó ascites,felnyomott rekeszek, nyugalmi dyspnoe
•Napi folyadékbevitel : 1,5 liter
•Testsúly : az elmúlt 10 napban 72-ről 74 kg-ra nőtt
Leletek, állapot - 2
12
A vazopresszin hatásai szívelégtelenségben
A V2 receptoron nettó renális vízretenciót indukál,a ‘vér hígul’, ennek jele a hiponatrémia
Schrier RW.: J Amer Coll Cardiol, 2006.
13
A hiponatrémia a kórházi kezelés során fokozódik
„Inadekvát” szomjúság, elektrolitmentes folyadék fogyasztása.
Schrier RW.: Annual HD Congress. Las Vegas, 2009
14
•A bevitel ésszerű (arányos) csökkentése +diuretikum
•Diuretikumok kombinálása ( HCTZ + FU + SPIR )
•AVP antagonisták
•Hemodialízis
•Peritoneális dialízis
Diuretikum refrakter állapotok megoldási lehetőségei
Ezekkel még nem rendelkezünk, igen költséges szerek,viszonylag mérsékelt hatással
15
Tolvaptan hatása szívelégtelen betegekben(ACTIV in CHF study)
A fulladást és v.jugularis pangást jelentősen csökkentette, a túlélést nem érinti
Gheorghiade M. for the study group
Javuló betegek arányatolvaptan / placebo
16
Az eset megoldása
•Sürgősségi Tenckhoff katéter implantáció,
•részleges ascites lebocsátás (kb. 3 liter a műtét alatt)
•Azonnali PD cserék, napi 2x2 liter 2.27%-os glükóz konc.oldattal (hiperozmoláris, ultrafiltráció napi 600 ml körül)
•vesztés :napi 1000 ml ascites drenázs + 500 ml perspiráció
•a diurézis három nap után 1800 ml-re növekedett
•A testsúly egy hét alatt 8 kg-mal csökkent
•Ketosteril + per os fehérjepótlás hatására a se-albuminszint 2 hónap alatt 34 g/L-re emelkedett
•A beteg jelenleg is egyensúlyban van, PD kezelt
17
HD mellett csökkenő BK ejekciós frakció, növekvő a.pulmonalis nyomás
Miért nem inkább hemodialízis ?
BK ejekciós frakció, %
A.pulm. nyomás
18
Összefoglalás
•A spontán napi folyadékbevitel csökkentése
•A fiz. NaCl-os és/vagy Isodex-es iatrogénia mellőzése
•Bolus furosemid próba ( egyszerre 80 mg iv.)
•Diuretikumok kombinálása, spironolakton kombinálás
•Spironolakton adag emelése se-K kontroll mellett
•Diuretikum kombináció módosítása
•Az elégtelen terápia-hatás időben történő észlelése, jelzése
•Extrakorporális (HD) helyett intrakorporális UF (PD)
•Nefrológiai-kardiológiai együttműködés
A pangásos szívelégtelenség (PSZE) hatásos kezelésének nefrológiai elemei
19
Köszönöm afigyelmet !