Vesebetegek fáradékonysága –ismerjük-e a hátterét ?
Csonka Gyöngyi
BBRAUN AVITUM HUNGARY Zrt.4.sz DIALÍZISKÖZPONT – KAPOSVÁR
DNN - Debrecen 2011.06.04.
sl | Page
2
Általános tapasztalat
2
•dializált betegeink gyakran fáradékonyak, fáradtak
•ez már szinte közhely,
•látszólag az okok is ismertek – anémia, UF, RR
•a dialízis végére keletkező gyengeség mindennapos
•ezeket általában „kísérő” panasznak tartjuk
•tudatunkban átmeneti, korrigálható tünetként élnek
•de vajon betegeink tényleg így élik-e meg ?
•s minden esetben elegendő-e ez a magyarázat ?
•s valóban csak átmeneti panaszról van szó, vagy…?
A rendelkezésre álló irodalom alapján erre kerestem választ
sl | Page
3
A fogalom
3
Az angol nyelvű ápolási irodalomban
fatigue [ fƏ’ti:g ]
• fáradtság, kimerültség (elfáradás, kifáradás)
(Angol-magyar szótár, Akadémiai Kiadó, 1999.)
• nagyon fáradtnak lenni (mentálisan és/vagy fizikailag),
(Oxford Advanced Learners Dictionary, 7th Edition, Oxford University Press, 2008.)
A kóros fáradtság meghatározása
„Gyengeség, energiahiány, kimerültség érzése” (1). Az állapotösszetett, inkább tünetegyüttesnek nevezhető. Az irodalomban 1988-as leírása óta (2) CFS rövidítéssel említik (Chronic Fatigue Syndrome)– magyar neve a „kóros fáradtság szindróma” lehet.
(1) Jhamb M és mts.: Am J Kidney Dis. 52(2): 353–365, 2008.(2) Holmes GP és mts. : Ann Intern Med 108: 387–389, 1988.
sl | Page
4
A kóros fáradtság szindróma
4
fatigue & nursing 2538 találat
fatigue & kidney 1070 találat
fatigue & ESRD 302 találat
Gyakorisága a PubMed keresőben
• belszervi vagy pszichiátriai okkal nem magyarázható,
• a fáradtságérzés pihenéssel nem enyhíthető
• kimerítő terhelés utáni, tartós rossz közérzettel és
• fel nem frissítő alvással (alvászavar) társul
• csökken a koncentrálókészség és a rövid távú memória
• izom- vagy ízületi fájdalmak és fejfájás kísérhetik
Fukuda K és mts.: The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach toits definition and study. Ann Int Med 121:953-959, 1994.
sl | Page
5
A kóros fáradtság előfordulása
5
A kóros fáradtság a dializált betegek leggyakoribbpanaszainak egyike, s a felmérések szerint azéletminőséget jelentősen csökkentő tényező.Gyakoriságát 60-97% között adják meg.
Jelentőségét kiemeli az a tény, hogy egy felmérés szerinta betegek 94%-a vállalná akár a gyakoribb dialízist is, haerőnléte ezáltal javulna (1).
A felsoroltak ellenére a dialízis központokban általábannem fordítanak a jelenségre kellő figyelmet, a dialízistkísérő egyszerű tünetnek tartják, csupán 20%-át ismerikfel és kezelik (2).
1. Ramkumar N és mts.: Patient preferences for in-center intense hemodialysis. Hemodial Int 2005;9(3):281–295.2. Weisbord SD és mts.: Renal provider recognition of symptoms in patients on maintenance hemodialysis.
Clin J Am Soc Nephrol 2007;2(5):960–967.
sl | Page
6
A kezelés nélküli kóros fáradtság kihatásai
6
• jelentősen csökkenti az életminőséget
• növeli a másoktól való függést
• csökkenti a fizikai aktivitást,
• fokozza a passzivitást
• csökkenti a lelki energiákat, a lelki hajtóerőt
• gátolja a társadalmi kapcsolatokat
• fokozza a szociális izolációt
• negativizmusra, depresszióra hajlamosít
O’Sullivan & McCarthy : Nephrol Nursing J 36(1) 37-39, 2009.
sl | Page
7
Hogyan reagálnak a betegek a fáradtságra
7
•a fizikai aktivitás csökkentésével
•tartósabb pihenéssel, alvással (kísérletével)
•nyugtatók, altatók szedésével(a problémát nem ismerő háziorvos, szakorvos bevonásával)
•a dialízissel szembeni „agresszióval”
(legyen ritkább, rövidebb, az UF kevesebb)
A fel nem ismert kóros fáradtság torzmegoldásokhoz vezet, az állapotot tovább rontja
sl | Page
8
Az állapot és súlyosságának felismerése
8
•a fáradtságot mérő tesztekkel lehetséges
•leggyakrabban az SF-36 vitalitási skáláját használják
•módosított Piper fáradtsági skála (22 elemmel)
•multidimenzionális fáradtság-leltár (MFI)
A HD populációban nem mindegyik validált, gyakrannehézkes a betegek változó együttműködése miatt.
•Ecological Momentary Assessment (EMA)(környezeti pillanat-felmérés – Moskowitz és mts., 2006.)
Jobban tükrözi a dializált betegek napról-napra, sőtnapszakonként is változó fáradtság-állapotát
A dialízis ápoló is gondoljon a tünetgyüttes lehetőségére,a beteg panaszait, állapotát eszerint értékelje.
Jhamb, Manisha és mts.: Am J Kidney Dis 52(2): 353–365, 2008.
sl | Page
9
9
A kóros fáradtság szindróma összetevői
•Kórtani, klinikai tényezőkanémia, malnutrició, urémia, aluldializáltság, szekunder HPT,komorbid állapotok.
•Magatartási tényezőkalvászavar, depresszió és gyógyszer mh.,
•Kezeléssel kapcsolatos tényezőkéletrend változása, folyadékbeviteli és étrendi korlátozások,citokin-felszabadulás
•Egyéni tényezőkéletkor, nem, családi és szociális helyzet, alkalmazási helyzet
A tényezőket egyenként és összefüggésükben kell és lehetbefolyásolni. Egyetlen tényező (anémia, tápláltság, a dialíziskörülményei) változtatása önmagában nem elég.
sl | Page
10
10
Hatásos módszerek a kóros fáradtságcsökkentésére, az életminőség javítására
•Citokinek – gyulladásos aktiváció csökkentésea citokinek felszabadulása a VVE-ben és a dialízis alatt fokozott, ismert hatásaikmellett közvetlenül is indukálhatják a fáradtság szindrómát a köztiagyi központokés a mellékvese útján, a kérdéssel számos cikk foglalkozik. Az ismert gyulladásosgócok felszámolásának közvetlen szerepe is van az életminőség javításában
•Anémia korrekcióAz ESA kezelés fáradtságra gyakorolt pozitív hatásáról számos közlemény szól, dea se-hgb érték növelése önmagában nem elegendő. Legutóbb a CREATEvizsgálatban észlelték a kóros fáradtság szignifikáns csökkenését. Az eredményekértékelését az egyes tanulmányokban eltérő cél-hgb értékek nehezítik.
•Dialízis hatásfok és módszer – a hosszabb tartamú éjszakai kezelésekés a naponta végzett éjszakai hemodialízisek közismerten jobb életminőséggeltársulnak, csökkenti az alvászavart és a dialízis utáni fáradtság epizódokat, azoktartamát. A rövidebb dialízis utáni fáradtság jobb túlélési esélyt jelent.
•Mozgásterápia, fizikai tréningA mérsékelt, rendszeres fizikai aktivitás csökkenti a ciktokin szinteket, kedvezőenbefolyásolja az anyagcserét, csökkenti a katabolizmust, az önértékelésre gyakoroltpozitív hatása mellett a kóros fáradtságot is kedvezően befolyásolja.
sl | Page
11
11
Kóros fáradtság és CV mortalitás
Koyama H és mts.: Clin J Am Soc Nephrol 5: 659–666, 2010.
•787 önként vállalkozó krónikus HD beteget ( 506 fi., 282 nő) vizsgáltak 26hónapig, 64 kérdést tartalmazó kérdőív kitöltése után, mely a kórosfáradtsággal kapcsolatos nyolc területre vonatkozott, ennek alapjánszámították a „fáradtsági pontszámot” (fatigue score).
•Elemezték a betegek fatális és nem-fatális CV eseményeinek előfordulását
•A dializált betegek 14.7%-nak fáradtsági pontszáma volt a normál egyénekátlaga (± 2SD) feletti tartományban, CV kockázatuk a két év alatt azátlagos pontszámú HD betegekhez képest több mint kétszeres volt.
•Meglepő módon a nagy kockázatú csoporton belül is több volt a CVesemény a jobban táplált, fiatalabb és a korábbi CV esemény nélkülialcsoportokban.
•A kóros fáradtság szindróma tehát a vizsgálat szerint életkor- tápláltságiállapot- és megelőző CV eseménytől függetlenül jelentett fokozott CVkokcázatot.
sl | Page
12
12
•de vajon betegeink tényleg így élik-e meg ?..dializált betegeink igen gyakran nem egyszerűen „fáradtak”, hanemkóros, a szokásos módon nem csillapuló fáradtságot élnek meg, ez akóros fáradtság szindróma, melyre ápolói szinten is figyelnünk kell.
•s minden esetben elegendő-e ez a magyarázat ?..a kóros fáradtság szindrómát önmagában az anémia vagy a dialízishipotenzió vagy az UF mértéke nem magyarázza, bár ezekkorrekciójával javulás egyes esetekben elérhető. Az alultápláltságelősegítő tényező lehet, de a jó tápláltság nem védő faktor. Fontoslenne a minél szélesebb körű, azonos módszerrel végzett felmérés.
•s valóban csak átmeneti panaszról van szó, vagy…?..a kóros fáradtság még az ismert tényezők (anémia, gyulladás,hipotireózis stb.) korrekciója után sem változik. Nem átmenetipanasz, hanem a dializált betegek többségének életminőségéttartósan és alapvetően érintő jelenségről van szó.
A szakértő nefrológiai ápolásnak a szindróma felismerésében, a betegekpanaszainak-tüneteinek reális értékelésében és komplex kezelésébenegyaránt nagy szerepe lehet.
Összegzés – megpróbálok válaszolni
Az átvizsgált irodalmi források alapján úgy tűnik, hogy..