1. dia

A PITVARFIBRILLÁCIÓ KORSZERŰ TERÁPÁJÁNAKSPECIÁLIS SZEMPONTJAI ÉS DILEMMÁI:HIPERTÓNIÁBAN

Dr. habil. Páll Dénes

egyetemi docens

Debreceni Egyetem OEC

I. sz. Belgyógyászati Klinika

Budapest, 2011. november 5.

A PITVARFIBRILLÁLÓ BETEGEK ÉLETKORI MEGOSZLÁSA

30,000

20,000

10,000

Arch Int Med. 1995;155:471.

5–9

USA lakosság

500

400

300

200

100

Életkor (évek)

USA lakosság (x 1000)

10–14

15–19

20–24

25–29

30–34

35–39

40–44

50–54

60–64

70–74

80–84

90–94

45–49

55–59

65–69

75–79

85–89

>95

PF populáció (x 10)

Pitvarfibrillálók

A PITVARFIBRILLÁCIÓ A KARDIOVASZKULÁRISBETEGSÉG SÚLYOSBODÁSÁVAL TÁRSUL

Stroke

CHF

Strokemortalitás

Nem-strokeCVmortalitás

Nem-CVmortalitás

CVmortalitás

Totalmortalitás

Relatív rizikó

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

Mortalitás

Morbiditás

Krahn AD et al. Am J Med 1995;98:476–84

Go AS et al. JAMA 2001;285:2370-5

A PITVARFIBRILLÁLÓ BETEGEK SZÁMÁNAKVÁRHATÓ ALAKULÁSA AZ USA-BAN

1990

1995

2000

2005

2010

2015

2020

2025

2030

2035

2040

2045

2050

Év

7.0

6.0

5.0

4.0

3.0

2.0

1.0

PF-ó betegek száma (millió)

2.08

2.26

2.44

2.66

2.94

3.33

3.80

4.34

4.78

5.16

5.42

5.61

A HIPERTÓNIA ELŐFORDULÁSI GYAKORISÁGA AZÉLETKORRAL NŐ

NHANES: 1999-2002

Source: CDC/NCHS and NHLBI.

Prevalencia: 29,3%

SZISZTOLÉS VÉRNYOMÁS, STROKE ÉS ISZB

Neaton et al.: Laragh et al (eds). Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2 ed. NY: Raven, 1995;127

Átlagos szisztolés vérnyomás (Hgmm)

Stroke mortalitás relatív rizikója

Stroke mortalitás (n=1233)

120

125

135

168

148

ISZB mortalitás (n=11 149)

120

125

135

168

148

ISZB mortalitás relatív rizikója

Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)

n = 347978 férfi

A PITVARFIBRILLÁLÓ BETEGEK PREDISPONÁLÓ TÉNYEZŐI

A betegek aránya (%)

Market Certitude, LLC Atrial Fibrillation Patient Record Study July 2002

Hipertónia

CHF

CAD

Arthritis

Cardio-myopathia

Depressio/ Anxietas

Angina

Diabetes

PVD

GIeltérés

HIPERTÓNIA ÉS A PITVARFIBRILLÁCIÓ

Csökken a pitvari vezetés

sebessége

Romlik a kamra telődése

Bal pitvar megnagyobbodik

Bal kamra hipertrófia alakul ki

$C:\Affärsg.-KUND\Astra\Exanta - Mirjana\Prevention of stroke AF\sid 16 blå.jpg$

Pitvarfibrilláció

esélye nő

Fokozott

pitvari nyomás

HIPERTÓNIA ÉS A PITVARFIBRILLÁCIÓ

Fokozódik

a kamrai nyomás

A hipertónia a pitvarfibrilláció kialakulásának esélyét közel kétszeresére növeli

Csökken a pitvari vezetés

sebessége

Romlik a kamra telődése

Bal pitvar megnagyobbodik

Bal kamra hipertrófia alakul ki

$C:\Affärsg.-KUND\Astra\Exanta - Mirjana\Prevention of stroke AF\sid 16 blå.jpg$

Dorian P , Singh B N Eur Heart J Suppl 2008;10:H11-H31

PITVARI REMODELLING – PITVARFIBRILLÁCIÓ

Ueng KC. Eur Heart J, 24: 2090-2098; 2003.

- Prospektív, kontrollált vizsgálat

- 145 beteg, 20 hónapos követés

- amiodarone vs. amiodarone + enalapril

- Sikeres elektromos cardioverziót követően csökkent a PF visszatérésnek esélye

AZ ENALAPRIL ELŐSEGÍTI A SINUSRITMUS FENNTARTÁSÁT

PERZISZTÁLÓ PITVARFIBRILLÁCIÓT KÖVETŐEN

Madrid AH. Circulation, 106: 331-336; 2002.

AZ IRBESARTAN ELŐSEGÍTI A SINUSRITMUS FENNTARTÁSÁT

PERZISZTÁLÓ PITVARFIBRILLÁCIÓT KÖVETŐEN

- Prospektív, kontrollált vizsgálat, átlagos után követés: 254 nap

- amiodarone vs. amiodarone + irbesartan

- Sikeres elektromos cardioverziót követően csökkent a PF visszatérésnek esélye

- Stabil sinusritmus: 55,9% vs. 79,5%

LIFE STUDY: FRISS PITVARFIBRILLÁCIÓ

33% KOCKÁZATCSÖKKENÉS (p<0,001)

Pitvarfibrilláció esetén:

Primer végpont: +88%

CV mortalitás: +57%

Stroke: +182%

Szívelégtelenség: 40%

Wachtell et al J Am Coll Cardiol 2005;45:712–719

ATENOLOLATENOLOL

LOSARTANLOSARTAN

Betegek első eseménnyel (%)

Idő (hónapok)

Primer végpont: -42%

(CV halál, stroke, MI)

Összmortalitás: -33%

CV mortalitás: -42%

LIFE STUDY: KRÓNIKUS PITVARFIBRILLÁCIÓ

45% STROKE KOCKÁZATCSÖKKENÉS (p=0,018)

Wachtell K és mtsai. JACC 45:705-11, 2005

n=342

ATENOLOLATENOLOL

LOSARTANLOSARTAN

VALUE STUDY

Pitvarfibrillációs epizódok gyakorisága

Schmeider RE. J Hypertens, 26: 403-411; 2008.

Valsartan Amlodipine

n=6872n=6888

Paroxismalis PF252 (3,67 %)299 (4,34 %)

Perzisztens PF93 (1,35%)136 (1,97%)

VALUE STUDY

Pitvarfibrillációs epizódok gyakorisága

Schmeider RE. J Hypertens, 26: 403-411; 2008.

VALUE STUDY

Cardio- és cerebrovascularis végpontok

Schmeider RE. J Hypertens, 26: 403-411; 2008.

A PITVARFIBRILLÁCIÓ

ELSŐ MEGJELENÉSE

PERZISTENS PITVAR-

FIBRILLÁCIÓ ÉSZLELÉSE

Kaplan-Meier görbék

Schmeider RE. J Hypertens, 26: 403-411; 2008.

A PITVARFIBRILLÁCIÓ ISMÉTELT

JELENTKEZÉSÉNEK MEGELŐZÉSE

Sinusritmussá konvertált paroxizmális pitvarfibrilláció

177 beteg, 24 hónapos követés

Primer végpont: 14 nap és 24 hónap között jelentkező PF

A: amiodarone

B: amiodarone + perindopril

C: amiodarone + losartan

41%

19%

24%

Yin Y. Eur Heart J, 27:1841-46; 2006.

A RAAS GATLÁS HATÁSA PITVARFIBRILLÁCIÓKIALAKULÁSÁRA HIPERTÓNIÁSOKON (primer prevenció)

Dorian P , Singh B N Eur Heart J Suppl 2008;10:H11-H31

A RAAS GATLÁS HATÁSA ISMÉTELT PITVARFIBRILLÁCIÓJELENTKEZÉSÉRE HIPERTÓNIÁSOKON (szekunder prevenció)

Dorian P , Singh B N Eur Heart J Suppl 2008;10:H11-H31

A RAAS GATLÁS HATÁSA A KRÓNIKUS PITVARFIBRILLÁCIÓMEGELŐZÉSE SZEMPONTJÁBÓL (szekunder prevenció)

Dorian P , Singh B N Eur Heart J Suppl 2008;10:H11-H31

A RENIN-ANGIOTENZIN RENDSZER

Alternatívutak(t-PA,cathepsin G)

MÁJ

Angiotenzinogén

Angiotenzin I

Angiotenzin II

VAZOKONSTRIKCIÓ

Bradykinin

Inaktívfragmentek

ACE

AZ EREK

AT1 RECEPTORAI

A MELLÉKVESE

AT1 RECEPTORAI

VESE

Renin

Negatív

feedback

Emelkedett

vérnyomás

Nátrium

retenció

Aldoszteron

Oliverio et al. 1997

GFR

Proteinúria

Aldoszteron-felszabadulás

Glomeruláris szklerózis

AZ ANGIOTENZIN II KÖZPONTI SZEREPET JÁTSZIK ASZERVKÁROSODÁSBAN

Átvéve: 1. Willenheimer R és mtsai Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008; 2. Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44; 3.Daugherty A és mtsai J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612; 4. Fyhrquist F és mtsai J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19S24; 5.Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125130; 6. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704; 7. Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1):3440; 8. Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2): 179188.

AII AT1 receptor

Ateroszklerózis*

Vazokonstrikció

Vaszkuláris hipertrófia

Endotel-diszfunkció

Balkamra-hipertrófia

Fibrózis

Remodelling

Apoptózis

Stroke

HALÁL

*preklinikai adat

MI = miokardiális infarktus; GFR = glomeruláris filtrációs ráta

Hipertónia

Szívelégtelenség

Veseelégtelenség

RAAS GÁTLÓK PITVARFIBRILLÁCIÓT MEGELŐZŐ HATÁSA

A SZÖVETI ANGIOTENZIN-II. SZINTET IS CSÖKKENTI

Hemodinamikai hatás

-Vérnyomás csökken

Nem-hemodinamikai hatás

- Myocardialis fibrosis csökken

- Remodelling kedvezően változik

- Bal kamra hypertrophia csökken

- Fokozott szimpatikus aktivitás csökken

- Kedvező pro-inflamatorikus hatás

Dorian P , Singh B N Eur Heart J Suppl 2008;10:H11-H31

GISSI-AF: A VALSARTAN HATÁSA A VISSZATÉRŐ PITVAR-

FIBRILLÁCIÓ MEGELŐZÉSE SZEMPONTJÁBÓL

- Randomizált, prospektív, multicentrikus vizsgálat

- Aktuálisan SR, de az elmúlt 6 hónapban legalább 2 dokumentált PF-s epizód

- Standard terápia + valsartan vs. placebo

- 1.442 beteg, 1 éves követés

NEJM, 360(16):1606-1617; 2009.

GISSI-AF: A VALSARTAN HATÁSA A VISSZATÉRŐ PITVAR-

FIBRILLÁCIÓ MEGELŐZÉSE SZEMPONTJÁBÓL

- Randomizált, prospektív, multicentrikus vizsgálat

- Aktuálisan SR, de az elmúlt 6 hónapban legalább 2 dokumentált PF-s epizód

- Standard terápia + valsartan vs. placebo

- 1.442 beteg, 1 éves követés

NEJM, 360(16):1606-1617; 2009.

ANGIOTENZIN KONVERTÁLÓ ENZIM GÁTLÓK

Szívelégtelenség

Bal kamra diszfunkció

Miokardiális infarktus utáni állapot

Diabetes nephropathia

Nem-diabeteszes nephropathia

Bal kamra hypertrophia

Carotis atherosclerosis

Proteinuria / MAU

Pitvarfibrilláció

Metabolikus szindróma

ELŐNYBEN RÉSZESÍTENDŐ

ELLENJAVALLATOK

ABSZOLÚT

RELATÍV

Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87.

Terhesség

Angioneurotikus oedema

Hiperkalémia

Kétoldali a. renalis szűkület

ANGIOTENZIN RECEPTOR BLOKKOLÓK

Szívelégtelenség

Miokardiális infarktus utáni állapot

Diabetes nephropathia

Proteinuria / MAU

Bal kamra hypertrophia

Pitvarfibrilláció

Metabolikus szindróma

ACE-gátló okozta köhögés

ELŐNYBEN RÉSZESÍTENDŐ

ELLENJAVALLATOK

ABSZOLÚT

RELATÍV

Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87.

Terhesség

Hiperkalémia

Kétoldali a. renalis szűkület

PITVARFIBRILLATIO KIALAKULÁSÁNAK MEGELŐZÉSE

BÉTA-BLOKKOLÓVAL - SZÍVELÉGTELENSÉGBEN

-7 vizsgálat metaanalízise, 11.952 beteg

-Szívelégtelenségben szenvedők

-RAAS gátlóhoz történő BB kezelés

-27%-os csökkenés

Nasr IA. Eur Heart J, 28: 457-462; 2007.

STATINOK HATÁSA AZ ÚJONNAN KIALAKULÓ ÉS APERMANENS PITVARFIBRILLÁCIÓ SZEMPONTJÁBÓL(primer és szekunder prevenció)

Dorian P , Singh B N Eur Heart J Suppl 2008;10:H11-H31

STATINOK HATÁSA AZ ISMÉTELT PITVARFIBRILLÁCIÓS EPIZÓDSZEMPONTJÁBÓL (szekunder prevenció)

Dorian P , Singh B N Eur Heart J Suppl 2008;10:H11-H31

STATINOK HATÁSA A PITVARFIBRILLÁCIÓMEGELŐZÉSÉRE SZÍVMŰTÉTET KÖVETŐEN

Dorian P , Singh B N Eur Heart J Suppl 2008;10:H11-H31

KÖSZÖNÖM MEGTISZTELŐ FIGYELMÜKET!