EGERSZEGI S.(1), ZUPÁN K.(2), NIKOLOVA R.(3), PRINZ GY.(4)
(1) UZSOKI U. KH. TÜDŐOSZTÁLY/BRONCHOLÓGIA
(2) GOTTSEGEN GY. ORSZÁGOS KARDIOLÓGIAI INTÉZET FELNŐTT KARDIOLÓGIAI OSZTÁLY
(3) EGYESÍTETT SZT.ISTVÁN-SZT.LÁSZLÓ KH. MIKROBIOLÓGIAI LABORATÓRIUM
(4) EGYESÍTETT SZT.ISTVÁN-SZT.LÁSZLÓ KH. IV. SZ. INFEKTOLÓGIAI OSZTÁLY
Szívtranszplantált betegektüdőinfiltrátumai kivizsgálásánakbronchológiai vonatkozásaiSzívtranszplantált betegektüdőinfiltrátumai kivizsgálásánakbronchológiai vonatkozásai
A szívtranszplantáció ( HTx ) évfordulóiA szívtranszplantáció ( HTx ) évfordulói
1967 Christian Barnard
( A beteg 18 napig élt )
1992 Prof. Szabó Zoltán
( A beteg jelenleg is él )
Napjainkig közel 210 hazai felnőtt
HTx történt.
A GOKI Felnőtt Kardiológiai OsztályánakHTx esetei 2006.III. – 2011. III.A GOKI Felnőtt Kardiológiai OsztályánakHTx esetei 2006.III. – 2011. III.
119 felnőtt HTx-n átesett kezelt, gondozott beteg
Túlélés HTx után
1 éves túlélés 85,8%
5 éves túlélés 75,0%
A felnőttkori HTx utáni halálokok ( 17/119 )
2 – 2 krónikus graft elégtelenség, rejekció, MOF ( sokszervi elégtelenség )
1 – 1 veseelégtelenség, malignitás, suicidum, amyloidosis, pulm. embolia
6 sepsis ( 30 % ! )
A szívtranszplantált betegek halálozását jelentősen befolyásoló egyik
legfontosabb tényező a fertőzések fellépte, és ezek közül kiemelkedő
jelentőségűek a pulmonális infekciók.
A szívtranszplantáción átesett betegek immunszuppresszív kezelésben
részesülnek, mely kimunkált elvek alapján standardizált.
A betegek a transzplantációt követő 6-12 hónapban co-trimoxazol és
valgancyclovir profilaxisban részesülnek CMV, Toxoplasma gondii és
Pneumocystis infekciók megelőzésére.
HTx-n átesett betegek profilaxisaHTx-n átesett betegek profilaxisa
A fertőzések szempontjából a kilökődéses epizódok alapvetőfontosságúak, amikor – egyebek mellett – szteroid lökésterápiábanrészesülnek a betegek. A tapasztalatok szerint az invazív nocardiosis –mely minden esetben a tüdőt is érintette – csaknem mindig a pluszimmunszuppressziót, a szteroid lökéskezelést követően lépett fel.
Az alsó légúti infekciókért számos kórokozó felelhet, számolni kellaspergillosissal, és más fonalas gombákkal, nocardiosissal, de sohasemzárható ki TBC, vagy atípusos mycobacteriosis sem.
Alsó légúti infekciókAlsó légúti infekciók
A GOKI Felnőtt Kardiológiai Osztálya és az Uzsoki u. KórházTüdőosztálya/Bronchológiája között 2009 XI. óta áll fenn rendszeresmunkakapcsolat a HTx-n átesett betegek tisztázatlan etiológiájútüdőinfiltrátumainak bronchológiai vizsgálatára.
2009 XI. - 2012 IX. között 12 betegnél összesen 15 bronchoszkóposvizsgálat történt, 1 betegnél pedig TTB-t is végeztünk.
A GOKI-ban 4, az Uzsoki u. Kórházban 2 betegnél történt narkózisban avizsgálat.
EgyüttműködésEgyüttműködés
2009: rapid progressziójú DCM, szívelégtelenség, HTx várólista.
2009 június 23.: HTx, postop. standard immunszuppresszió.
2009 december, majd 2011 júniusban kardiogen shock-kal szövődöttsúlyos (celluláris és humorális ) rejekció „katasztrófa” immunszupp-resszív kezelések (szteroid, plazmaferezis, ATG, rituximab).
Izomgyengeség, és leukopenia (G-CSF).
1. eset: I. I. ( sz.:1983 ) 1.1. eset: I. I. ( sz.:1983 ) 1.
2012 július 25.-től láz, majd szepszis, szeptikus shock, ITO kezelés. Rtg-nbilaterális pneumonia.
1. eset: I. I. ( sz.:1983 ) 2.1. eset: I. I. ( sz.:1983 ) 2.
Bronchoszkópia, BAL: Pseudomonas aeruginosa. Th.: imipenem/cilastatin, amikacin, mikofungin
( + tacrolimus, szteroid ). 3 hét intenzív kezelés mellett láztalan lett, szisztémás gyulladásos markerek
javultak. Augusztus 12-én ismét láz, súlyos szepszis, MOF. Augusztus 17-én exitus.
Ismert kórokozó, hatékony antibiotikus kezelés mellett / ellenére az általános leépült állapot, izomgyengeség,erőteljes antirejekciós kezelések következtében fellépő csontvelő depresszió, MOF
vezetett a halálhoz.
Erős dohányos, COPD, HT, 2004 NSTEMI.
2007 angínák miatt coronaria intervenció, in-stent thrombosis, AMI,krónikus szívelégtelenség.
2009-től HTx várólista, 2010 decembertől intraaortikus ballonpumpakezelés, anuria, haemodialízis, AV art. embolia.
2011 május 14-én HTx és vese
Tx . Postop. vérzés, jobb szívfél
elégtelenség, vese-rejekció
( szteroid kezelés ), urether-kő,
húgyuti infekciók.
2. eset: Sz. L. ( sz.:1954 ) 1.2. eset: Sz. L. ( sz.:1954 ) 1.
2012 március: láz , szeptikus tünetek, j. o.-i tüdőinfiltrátum. Empírikus imi-penem/cilastatin kezelésre javulás (klin. és labor), de radiol. stagnáció.Bronchoszkópia, BAL, kefebiopszia: Aspergillus fumigatus. Th.: voriconazol.A fenti kezelés mellett fokozatos radiológiai javulás, szanáció.
2. eset: Sz. L. ( sz.:1954 ) 2.2. eset: Sz. L. ( sz.:1954 ) 2.
2005-től DCM, krónikus szívelégtelenség, 2009 stroke.
2011 szeptember: NYHA IV, ITO kezelés, tartós intra-Ao. ballonpumpa th.,b. o. FV phlebitis, AV embolia, TIA, uroinfekció.
2011 december 11: HTx. Postop. standard immunszuppresszió, ésprofilaxis. Korai postop. szakban j. o. szívfél elégtelenség, pleurocentézis,Staph. Aur. infekció, b. o. subclav a-v fistula, Diab. mell.
2012 március/április: láz, j. o. S6 infiltrátum,
leukocytosis, magas gyulladásos paraméterek.
BAL: nem értékelhető.
Empírikus imipenem
/cilastatin kezelés 14
napig, klinikai javulás,
és radiol. regresszió.
3. eset: M. F. ( sz.:1950 ) 1.3. eset: M. F. ( sz.:1950 ) 1.
3. eset: M. F. ( sz.:1950 ) 2.3. eset: M. F. ( sz.:1950 ) 2.
2012 május: recidív j. o. S6 infiltrátum, lázas állapot.
Bronchoszkópia ITN-ben és BAL: Aspergillus galaktomannan AG pozitivitás +Nocardia sp. Th.: Voriconazol+ imipenem/cilastatin. A beteg láztalan lett,gyulladásos markerei normalizálódtak, radiol. regresszió, de Cl. difficilepozitivitás, hasmenés kezdődött.
3. eset: M. F. ( sz.:1950 ) 3.3. eset: M. F. ( sz.:1950 ) 3.
Június 2-án keringési elégtelenség, szteroid lökéskezelésre látványos javulás.Június 6-án sigma perfiráció, akut b. o. hemicolectomia, postop. szepszis,MOF, exitus.
Az ITN-ben végzett bronchoszkópos BAL eredménye alapján végzettantimikróbás kezelés mellett a pulmonális status látványosan javult, a betegvégül is nem a pulmonális infekcióba, hanem az antiinfektív és antirejekcióskezelés szövődményeiben exitált.
Dohányzás, COPD, 2005-től DCM.
2009: keringési elégtelenség progressziója.
2009 júniustól ITO kezelés, intra-Ao. ballonpumpa kezelés.
2009 július 06: HTx, standard immunszuppresszió, és profilaxis.Rendszeres kontrollok,
2011 július: mellkas rtg.: kóros eltérést nem írtak le.
4. eset: H. A. ( sz.:1953 ) 1.4. eset: H. A. ( sz.:1953 ) 1.
4. eset: H. A. ( sz.:1953 ) 2.4. eset: H. A. ( sz.:1953 ) 2.
2012 március: fulladás, gyengeség, majd láz, PTC, CRP emelkedett, deleukocytosis nincs, LDH emelkedett. Mellkas rtg.: kiterjedt b. o. felsőlebenyiárnyék. Levofloxacin kezelés (hatástalan).
Bronchoszkópia, BAL: néhány atípusos sejt, Aspergillus galaktomannanteszt pozitív: Voriconazol kezelés, majd Amphotericin th., fokozatosan romlóállapot. Haemokultúrák és Mycobacterium tenyésztés és PCR is negatívok.
Május 3-án: HRCT: b. o. felsőlebenyi térfoglalás, jobb oldali, és máj dissze-mináció gyanúja. TTB: adenocc. (!!)
Május 11-én: légzési elégtelenség, ITO kezelés, lélegeztetés, koponya CT-nmpx. metastázisok.
Május 24-én: exitus.
Váltott antibiotikus, antimikróbás kezelés
ellenére nem javuló tüdőinfiltrátumok
esetén - különösen COPD-s , transzplantált,
immunszuppresszív kezelést kapó, anam-
nesztikusan, a múltban dohányzó betegnél -
tumor kialakulására is gondolni kell.
4. eset: H. A. ( sz.:1953 ) 3.4. eset: H. A. ( sz.:1953 ) 3.
A 4 szívtranszplantált beteg különböző etiológiájú tüdőinfiltrátumainakkivizsgálását, ezen belül a bronchoszkópia, a BAL, és egy esetben a TTBszerepét kívántuk bemutatni.
Tüdőinfiltrátumok megjelenése esetén a hagyományos mellkas rtg.-t követőenHRCT végzése javasolt, és ezután minél előbb bronchoszkópos úton vett célzottmintavételre, lavage végzésére van szükség.
Törekedni kell a nyert minta minél előbbi feldolgozására, a hagyományosbacteriológiai tenyésztéseken kívül gombatenyésztést, Aspergillus galakto-mannan kimutatást, mycobacterium direkt vizsgálatot, és tenyésztést/PCR-t
kell végezni.
Lehetőség szerint javasolt a bronchoszkópia ITN-ben való végzése (kisebbpsychés terhelés, Lidocain nélküli vizsgálat ).
Az antiinfektív kezelésre nem javuló, ill. progrediáló rtg. eltérések esetén,különösen a rizikócsoportba tartozó betegeknél gondolni kell daganatkialakulásának lehetőségére is.
ÖsszefoglalásÖsszefoglalás
Köszönöm a megtisztelő figyelmet!