Nephrológiai propedeutika

Az endokrin betegségek, acukorbetegség és az anyagcsere-betegségek tünettana

Dr. Laczy Boglárka

II.sz. Belklinika és Nephrológiai Centrum

2016. április 11.

1) Szénhidrát-anyagcsere betegségek

Diabetes mellitus sy

Diabetest megelőző állapotok (prediabetes)v. cukrobetegségre nagy kockázatot jelentőállapotok

IFG: emelkedett éhomi vércukor

IGT: csökkent glükóz-tolerancia

Jelentősége

világszerte növekvő gyakoriság (diabetes epidémia)

2014: 382 millió fő (2035-re ~592 millió)

népesség 5-10%-a (de fel nem ismert esetek is 10-20%)

DM+pre-diabetes >20%

rizikónövekedés – CV és egyéb betegségek

MI: 3.7 x (♂), 5.9 x (♀)Szívhalál: 9.1 x

Stroke: 2-4 xAmputáció: 22.2-45 x

Vakság: 5.2 xESRD: 12.7 x

Tumor: 1.2-1.5 x

Fertőzés: 1.1-1.6 x

Genetika és Környezet

Pima indiánok ‚spórolós’ gének

DM előfordulása (IDF, 2011)

DM érvényben lévő beosztása

DM tünetegyüttese

Polyuria, polydipsia

Fogyás, polyphagia

Infekciós hajlam

Pruritus

Abdominális fájdalom és Kussmaul-légzés (T1DM)

(5P: polyuria, polydipsia, polyphagia, pruritus, pyoderma)

Diagnózis

Vénás plazma glükóz cc. (mmol/l)

NGT

Éhomi vércukorszint és

OGTT 2 órás érték

≤ 6,0

< 7,8

IFG (impaired fasting glucose)

Éhomi vércukorszint és

OGTT 2 órás érték

6,1-6,9

< 7,8

IGT (impaired glucose tolerance)

Éhomi vércukorszint és

OGTT 2 órás érték

≤ 6,0

7,8-11,0

IFG+IGT

Éhomi vércukorszint és

OGTT 2 órás érték

6,1-6,9

7,8-11,0

Éhomi vércukorszint vagy

OGTT 2 órás érték

≥ 7,0

≥ 11,1 * (HbA1c > 6,5%)

cukorbetegek 5-10%-a

ált. 35 év alatt (*LADA, latent autoimmune diabetes in adults)

inzulin szekréció zavara*

abszolút inzulinhiány, β-sejt károsodás

etiológia:

autoimmun (ICA, GADA, tirozinfoszfatáz, inzulin)

idiopathiás

klasszikus tünetek akut fellépése (DKA)

egyéb autoimmun kórképek társulása

késői mikro- és makrovaszkuláris szövődmények

mortalitás ↑

T1DM jellemzők

cukorbetegek 90%-a

ált. 35 év felett*

inzulin rezisztencia és inzulin szekréció zavara

egyéb hormon rezisztenciák (pl. inkretin, EPO, leptin, Ach)

klasszikus tünetek latens fellépése (interkurrens betegség)

késői mikro- és makrovaszkuláris szövődmények

gyakori major szövődmények

mortalitás ↑

progresszív betegség

T2DM jellemzők

T2DM felismerése

1)Inzulin rezisztencia

2)Károsodott inzulin szekréció

T2DM patofiziológiája

Insulin - receptor interaction

Intracellular signaling

MAPK

Mitogen Vasoconstriction Metabolic Vasodilation

effect (ET-1) (GLUT4) (NO)

Akt(PKB)



Az inzulin rezisztencia szelektív

Szubklinikus gyulladás hipotézise

abdominális zsírsejtek fenotípusváltása → gyulladásos citokinektermelése → oxidatív stressz → inzulin-IRS jelátvitel megváltozása

An external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is pq2336140006.jpg Object name is pq2336140006.jpg

An external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is pq2336140003.jpg Object name is pq2336140003.jpg

Proc Natl Acad Sci U S A. 2003 100(24): 14211–14216.

ARF

ARF szerepe inzulin rezisztenciában

1)Inzulin rezisztencia

2)Károsodott inzulin szekréció

T2DM patofiziológiája

NGTNGT

IGTIGT

DMDM

Time (years)Time (years)

LowLow

NormalNormal

HighHigh

Insulin secretionInsulin secretion

First phaseFirst phase

SecondphaseSecondphase

Az inzulin szekréció változása

A β-sejtek károsodása

Impaired

Insulin secretion

Reduced glucose uptake

Increased lipolysis

Decreased incretin effect

Increased hepatic

glucose production

Adapted from: Stumvoll M, et al. Lancet. 2005;365:1333-46.

↑ FFA

↑ Glükóz

Increased gluconeogenesis

2) Metabolikus sy

Central obesity defined as waist circumference in Europids*:

> 94 cm (male)

> 80 cm (female)

Plus any two of the following factors:

Triglyceride > 1.7 mmol/l

HDL

<1.03 mmol/l (male)

<1.29 mmol/l (female)

Blood pressure > 130/85 mmHg

IFG (FPG > 5.6 mM) or type 2 diabetes

* for US Europids ATP III values

Definíció, IDF

IFG, IGT

Age > 45 yrs

BMI > 25kg/m2

First-degree relative with diabetes

Habitual physical inactivity

Member of high-risk ethnic group

History of GDM

Hypertension (>140/90 mmHg)

HDL < 0.90 mM; Tg > 2.82 mM

History of vascular disease

Diabetes Care 2004,27 (Suppl. 1)

T2DM rizikófaktorai

Rizikófaktorok:

Stressz (menedzser típus)

Dohányzás

Alkohol (vörösbor)

Foglalkozás (stressz?), Származás?

Családi anamnézis:

Diabetes (MODY, T2DM hajlam), metabolikus sykomponensei

Autoimmun betegségek (pl. p.m betegség, cöliakia, vitiligo,Addison…)

CV betegségek

Anamnézis felvétel szempontjai

Nőgyógyászati anamnézis:

Gesztációs DM

Előző betegségek:

T1DM, T2DM

mióta? hogy került felismerésre (tünetek, DKA, incidentális)?kezdeti kezelés (OAD)? jelenlegi kezelés (inzulin)? inzulintherápia bevezetése? ismert szövődmények?

Autoimmun betegségek

Fertőzések (pl. Coxsackie, EBV), krónikus pancreatitis

CV betegségek (pl. CABG, érműtét)

Gyógyszerszedés (steroid)

Anamnézis felvétel szempontjai

általános kérdések +

hyperglycaemia tünetei? (szájszárazság, polyuria, nycturia,polydypsia, fogyás…)

hypoglycaemia tünetei? (tremor, feszültség, palpitáció,verejtékezés, éhségérzet, eszméletvesztés, külső segítség…)

NB: hyper és hypo tünetei hasonlóak (pl. zavartság, hányinger, fejfájás,beszéd nehezítettség, atípusos viselkedés)

Bőr vizsgálata segíthet: száraz, meleg, arcon rubeosis (hyper) vs.nyirkos, hűvös, sápadt (hypo)

Bármelyik gyanúja esetén mindig mérjük meg a vércukorszintet!

Anamnézis felvétel szempontjai,Jelen panaszok

SMBG (self monitoring of blood glucose)?

Ki méri HO/beteg?

Milyen gyakran?

Vc értékek?

Éhomi? Étkezés utáni?

Vc napló?

> 10 mM (180 mg/dl)?

>15 mM (270 mg/dl)?

< 3.9 mM (70 mg/dl)?

Jelen panaszok

Milyen gyakran? Milyen tünetek?

Milyen értéknél érzi a hypo-t?

magasabb (de normális) értéknél (pl. 5-6 mM)

- átlag vc-értékek magasabbak

- hirtelen változás

alacsonyabb értéknél (pl. 2 mM)

- autonom neuropathia (hypo érzet elvesztése)

Jelen panaszok, hypoglycaemia

Makrovaszkuláris:

CAD, ISzB (gyakran silent)

Cerebrovaszkuláris: stroke

PAD: claudicatio, gangraena

Mikrovaszkuláris:

Vese (glomerulusok): nephropathia

Idegek (vasa nervorum): neuropathia (perifériás,autonóm)

Szem (retina): retinopathia

Nem-vaszkuláris: pl. cataracta, NAFLD (steatosis)

Jelen panaszok, idült szövődmények

Diabeteses retinopathia

Arteriosclerosis obliterans

CAD: angina, dyspnoe (gyakran tünetmentes)

CBV: szédülés, collapsus

PAD: claudicatio intermittens, fekély, gangraena

DNP: csak ESRD esetén – uraemiás tünetek (szűrés!)

Retinopathia: látásromlás, vakság

Neuropathia:

Perifériás: fájdalom (nyugalmi), zsibbadás, bizsergés,hypo- v. hyperaesthesia, görcsök…

Autonóm: ED, GIT panaszok (gastroparesis, diarrhoea,obstipáció), hólyagatonia, sudomotor zavarok,hypoérzet elvesztése, orthostasis…

Diabéteszes láb

Jelen panaszok, idült szövődmények

Fizikális vizsgálat

lipodystrophia

lipoatrophia

etiológia: inzulin rezisztencia

(T2DM, PCO sy, Cushing sy, acromegalia)

Fizikális vizsgálat, acanthosis nigricans

Inspekció:

Szín

Erythemás (cellulitis, erysipelas)

Sápadt v. cyanotikus (ischaemia)

Livid fájdalommal és hiányzópulzussal (súlyos ischaemia)

Deformitás

Hallux valgus/varus

Ödéma

Bilateralis (CHF, CRF, nephrosis,májelégtelenség, neuropathia,hypothyreosis)

Unilateralis (MVT, arthropathia)

Fizikális vizsgálat, AV

Körmök

Atrophiás (neuropathia,ischaemia)

Elszíneződött (mycosis)

Bőrkeményedés

Plantárisan metartarsusfejeken

Szöveti necrosis

Fekélyek, fissurák,gangraena

Palpáció:

Pulzusok

ADP

ATP

Art. poplitea

Art. femoralis

Bőr hőmérséklet

Neuropathiás láb – meleg

Ischaemiás láb - hideg

Bőr nyirkossága

Neuropathiás láb - száraz

Fizikális vizsgálat, AV

Malum perforans pedis

Gangraena

Gyakori, visszatérő fertőzések (szájüregi, UTI,nőgyógyászati, mycosisok)

Rossz sebgyógyulási hajlam, elhúzódó fertőzések

Pozitív családi anamnézis

CV betegség

Gesztációs diabetes

Típusos tünetek (5P)

Klinikai megfontolások

3) Bronz diabetesHereditary Hemochromatosis

Hetero- és homozigóták: 10-30%

Leggyakoribb monoallélikus genetikaibetegség fehér egyénekben

Közös kelta (Viking) ős leszármazottai 60-70 generáción keresztül (2000 évvelezelőtt) (C282Y)

Előfordulás, eredete

Reprodukciós abnormalitás nincs

Rezisztencia táplálkozási vashiánnyalszemben (infertilitás)

HH tovább örökítették és migrációvalelterjedt a populációban

C282Y mutáció előnyei

Klasszikus triád bronz diabetesben(von Recklinghausen)

1.Diabetes mellitus

2.Máj cirrhosis

3.Bőr hyperpigmentációja (bronz bőr)

Kezdeti: kp. korúakban, gyengeség, arthralgia

Máj: magas aminotranszferáz értékek, hepatomegalia,cirrhosis, hepatocellularis cc.

Endokrin szervek: DM, hypogonadizmus, impotencia,hypothyreosis

Szív: CMP, arrhythmia, szívelégtelenség

Ízületek: destruktív arthritis

Tünetek

Éhomi transzferrin szaturáció ↑ (45%-kal)

Genetikai vizsgálat (HFE pozitív)

Ferritin ↑

Diagnózis

Étrendi:

vas-szegény

komplexáló és kiválasztó anyagok

Phlebotomia:

1-2 E vér lebocsátása (200-250 mg vas) hetente

amíg:

Transzferr. szat. < 30%

Ferritin < 50 ng/ml

Kezelés

DNS lebontási terméke

In vitro antioxidáns

In vivo pro-oxidatív, pro-inflammatórikus, citotoxikus

húgysav

4) Hyperuricaemia, Köszvény

Fruktóz bevitel, hyperuricaemia ésmetabolikus sy

Fructose-rich foodFructose-rich food

HyperuricemiaHyperuricemia

HypertriglyceridemiaHypertriglyceridemia

Endotelial dysfunctionEndotelial dysfunction

Metabolic syndromeMetabolic syndrome

Pozitív összefüggés:

RR

Vc

Total koleszterin, Tg

Inzulinszint, Inzulin rezisztencia

Derékkörfogat

Metabolikus sy. elemei

Fordított összefüggés:

HDL koleszterin

Metabolikus sy része (?)

RAAS aktiváció

Szubklinikus gyulladás indikátora

Nephrotoxikus

CV mortalitás ↑

CKD kialakulása, progressziója ↑

Hyperuricaemia (nem-köszvényes)hatásai

Ízületek: Hyperuricaemia



Akut köszvényes arthritis



Aszimptomatikus időszak



Krónikus v. tophusos köszvény

Vese: nephrolithiasis, akut v. krónikus urát nephropathia

Szövődmények

Akut köszvényes arthritis

Akut köszvényes arthritis - Podagra

Tophus

Krónikus köszvény

- Hyperuricaemia (nem-köszvényes): előfordulás: 2-12%

Étrend: purinszegény, alkoholmentes

Allopurinol (Milurit®): urát szintézis gátló (max. 2x300 mg/die)

Febuxostat (Adenuric®): xanthin-oxidáz gátló (80-120 mg/die)

- Köszvény: előfordulás: 1-3% (húgysav >500 μM: 5%)

Étrend, hajlamosító gyógyszer (pl. thiazid) elhagyása

Allopurinol, Adenuric

Roham esetén: kolhicin, NSAID

Kezelés

Köszönöm a figyelmet!