Diverticulosis, diverticulitis, Ischaemiás colitis. Irritabilis colon syndroma

Diverticulosis, diverticulitis,Ischaemiás colitis. Irritabilis colonsyndroma

Dr. Fuszek Péter Phd.

Semmelweis Egyetem Kútvölgyi KlinikaiTömb

ESETISMERTETÉS

•55 éves nőbeteg, SBO-onjelentkezik.

•Anamnézis: komolyabbmegbetegedése nem volt.Gyerekkora óta székrekedéses.

•Panasza: bal oldali alhasifájdalom

•Láz: 38,3

•Hányinger, dysuria,haematochesia.

•LABOR:

•Leukocytosis: 14 .

•CRP: 15

UH: sigmafal megvastagodott

AB, foly-pépes étrend

Képtalálat a következőre: „hasi görcs puffadás”

Diverticulosis, diverticulitis

$C:\Users\Fuszek Csilla\2010\2010 előadás\diverticulosis\images[5].jpg$

$C:\Users\Fuszek Csilla\2010\2010 előadás\diverticulosis\diverticulitis.jpg$

Diverticulosis prevalenciája

A vastagbél-diverticulumok, a diverticulosis prevalenciájanem ítélhető meg pontosan. (Panaszmentes)

Századfordulón: 2–10%-nak vélték.

Összességében és az életkor előrehaladásával –bizonyíthatóan emelkedik. (Összefügg a táplálkozásiszokások változásával). Jelentős az eltérés földrajzilag.

A 40 év alattiak között kevesebb mint 10%, míg 80 éveskorra 50–66% a prevalencia. Átlagosan: 23%.

Stollman N, Raskin JB. Diverticular disease of the colon. Lancet 2004;363:631-9

dr. Németh Anna Mária1, dr. Ender Ferenc2, dr. Banai János3 Diverticulosis, diverticulitis Tünettan,diagnosztika, kezelés LAM 2004;14(11):761-7.

$C:\Users\Fuszek Csilla\2010\2010 előadás\diverticulosis\diverticular.jpg$

Patogenezis

Európában és az Egyesült Államokbana diverticulumok 85–90%-a a balcolonfélben, főleg a sigmábanhelyezkedik el, míg Ázsiában a jobbcolonfél-lokalizáció a gyakoribb.Általában a tenia colinak megfelelőenalakulnak ki a kisebb-nagyobbkiboltosulások, ahol a vasa rectapenetrálja az izomfalat. Adiverticulumok legtöbbje valójábanpseudodiverticulum, azaz a submucosaés a mucosa kitüremkedése.

$C:\Users\Fuszek Csilla\2010\2010 előadás\diverticulosis\diverticular.jpg$

Patogenezis

•A diverticulumok kialakulásának okai:

•A bélfal meggyengülése (elasztin depozíciója). (Ehlers-Danlos szindróma, Marfan szindróma, scleroderma)

•Bélfal nyomásának fokozódása (manometriávalbizonyítható). Megváltozott motilitás.

•A rostszegény étkezésnek + mozgásszegényéletmódnak döntő a szerepe.

•Whiteway J, Morson DC. Elastosis in diverticular disease of the colon. Gut 1985;26:258-66.

•Burkitt DP, Walker AR, et al. Effect of dietary fibre on stools and transit times, and its roles in causatios of disease. Lancet 1972;2:1408-12.

•Wess L, Eastwood MA, et al. Collagen alteration in animal model of colonic diverticulosis. Gut 1996;8:701-6.

$C:\Users\Fuszek Csilla\2010\2010 előadás\diverticulosis\images[5].jpg$

Szövődményesdiverticulosis:

•Diverticulitis 10-25%,

•Vérzés 3-5%,

•perforáció,

•tályog 16%,

•phlegmone,

•peritonitis,

•bélelzáródás (DDg: CRC)

•fistulák (colovesicalis,colovaginalis),

Klinikai formák

Nem szövődményesdiverticulosis:

75%-ban panaszmentesek abetegek. (melléklelet)

Panaszok gyakorisága és intenzitásais nagymértékben változhat. EzekIBS-re emlékeztetnek. A sigmabéllehet köteges tapintatú, érzékeny, dehiányzik az izomvédekezés. Adiverticulitist a gyulladásosparaméterek (láz, leukocytosis,CRP) hiánya zárja ki.

http://images.radiopaedia.org/images/29336/a0c03218114caba2f33107b7ab9e8a_gallery.jpg

Serologic markers predict histoligical damage in acute diverticulitisJ Clin Gastroenterol 2010: 44(10): 702-6 02December 2010

Diverticulitis

A diverticulosisok: 10–25%-ában fordul elő.

A gyulladás érintheti csak magát a diverticulumot, de lokalizáltana környezetre is terjedhet (peridiverticulitis); kialakulhatmikroperforáció, ez ráterjed a környező zsírszövetre és kispericolicus tályogot okoz.

Ritkán széles perforáció, nagy tályog és jelentős gyulladásosmassza, esetleg a környező szervekre terjedéssel.

Igen ritka az életet veszélyeztető, diffúz peritonitisszel járó szabadperforáció.

$C:\Users\Fuszek Csilla\2010\2010 előadás\diverticulosis\diverticulitis.jpg$

http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSFyN0X6JkPWtqCnoRmCub4utd0fjl-qe-2AA2Z_sSFvl77eiViWN5bbCjfdw

Diverticulitis tünetei

•Bal oldali alhasi fájdalom: 93–100%.

•Láz: > 50%.

•Leukocytosis: 75% .

•Hányinger, hányás, hasmenés, dysuria, haematochesia.

•Fizikális vizsgálattal lokális nyomásérzékenység, esetleg tapinthatórezisztencia, peritonealis izgalmi jelek tapasztalhatók.

•Rectalis vizsgálattal érzékenység, alacsonyan elhelyezkedő tályogesetén rezisztencia tapintható.

•Differenciáldiagnosztika: IBS, CRC, IBD, bélelzáródás, appendicitis.

•Nőgyógyászati kórképek – ovarium cysta-ruptura,ovariumcsavarodás, méhen kívüli terhesség, kismedencei gyulladások.

•Urológiai betegségek.

•Az idős populációban ischaemiás colitis jön szóba.

Diagnózis

•Régen az irrigoszkópiát tekintették a diverticulumok, diverticulosiskimutatásának arany standardjának.

•A kolonoszkópia elterjedése sok területen kiszorította aröntgenvizsgálatot. A szövődmény (perforáció) veszélye nagyobb(1%). Kolonoszkópia végzése csak diverticulitis esetén kerülendő,mert a befújt levegő perforációt okozhat.

•Az utóbbi évetized új lehetősége a vastagbél vizsgálatára a CT-(virtuális) kolonográfia (-szkópia), ez a diverticulumokat, valaminta környezetet is kiválóan ábrázolja.

•A szövődmények kimutatására. A natív hasi röntgenvizsgálat ma ishasználatos a perforáció, a stenosis okozta ileus vizsgálatában. Akismedencei ultrahang- és CT-vizsgálat nélkülözhetetlen adiverticulitis, peridiverticulitis, tályog, fistula diagnosztikájában.

Diagnózis

http://images.radiopaedia.org/images/563466/c03ab30686de23cf71023dbcba4837_gallery.jpg

$C:\Users\Fuszek Csilla\2010\2010 előadás\diverticulosis\images[5].jpg$

http://images.radiopaedia.org/images/376031/ed65cdb0643243011cefe555c0492c_gallery.jpg

http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQC0I9mn1SxyzGjHvB0bvR54EQC_VxNuBMQi3mulGtA6QtFzj5r8w

http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRHSAQUxAjw1b3iwDHEB0Yx9bPhu0guMY1KcA3TH6uxQ5qAZV2O

http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQ7bF85zCKE513GHYedb-qKKupJq_achq34m6dcpHAOtPUkj6WWGw

$C:\Users\Fuszek Csilla\2010\2010 előadás\diverticulosis\virtuális CT colono.jpg$

Belgyógyászati kezelésDiverticulosis

•Nem szövődményes panaszmentes kezelést nem igényel.

•Javasolt: magasabb rosttartalmú diéta. (cellulóz, hemicellulóz, pektinek). Azétkezési rostok laxatív hatásúak. Apró magvasak kerülése.

prevenciójaként•A megfelelő laxatív hatás napi 20–60 g diétás rost elfogyasztásával érhetőel, ez a mennyiség diverticulosis prevenciójaként is ajánlható.+Hangsúlyozni kell a bőséges folyadékbevitelt is.

•Nem szövődményes panaszos: Sok esetben jó tüneti hatást érhetünk el avastagbélre ható kalciumantagonista gyógyszerekkel. Jó eredményttapasztaltak rosszul felszívódó antibiotikum (rifamixin) tartós, de időszakos– egy évig havonta hét napon át.

Marlett J, McBurney M, et al. Position of the American Dietetic Assotiation: health implications of dietary fiber. J Am DietAssoc 2002;102:993-1000.

Latella G, Pimpo MT, et al. Rifamixin improves symptoms os acquired uncomplicated diverticular disease of the colon. Int JColorectal Dis 2003;18:55-62

Diverticulitis belgyógyászati kezelése

•A diverticulitis ambulánsan kezelhető, ha nem társul súlyosszisztémás tünetekkel, peritonealis izgalommal. (szövődménymentes)

•A beteg csak folyékony, salakanyagmentes diétát fogyaszthat, éslegalább 7-14 napig olyan széles spektrumú antibiotikumokat kaporálisan, amelyek anaerob baktériumokra és Gram-negatív pálcákra(elsősorban az Escherichia coli és a Bacterioides fragilis speciesekre)hatékonyak (például: amoxicillin +clavulansav, metronidazol ésciprofloxacin). (short-term antibiotic therapy 4 nap)

iatalok•A második szövődménymentes diverticulitises epizód után elektívvastagbél-reszekció mérlegelendő. (Főleg fiatalok esetében) .

•Immunszupprimáltakon akut diverticulitis esetén sokkal nagyobb aszövődmények kialakulásának lehetősége, ezért az első diverticulitisután az elektív műtét ajánlott.

Perkins JD, Shield CF, Chang FC, et al. Acute diverticulitis: Comparison of treatment in immuncompromised and non-immuncompromised patients. Am J Surg 1984;148:745-8. Colorectal Dis 2010: 12(10): e278–e28230 September 2010 Int J Colorectal Dis. 2010 Jun;25(6):751-9. Epub 2010 Feb 6. Prospective randomized trial comparingshort-term antibiotic therapy versus standard therapy for acute uncomplicated sigmoid diverticulitis.

Schug-Pass C, Geers P, Hügel O, Lippert H, Köckerling F.

Diverticulitis belgyógyászati kezelése

Hospitalizálni kell: idős, társbetegséggel rendelkező,immunszupprimált, vagy ha súlyos szisztémás tünetei – fokozódóláz, fájdalom, exsiccosis, peritonealis izgalmi jelek, jelentősvérkémiai eltérések – alakulnak ki.

A kórházban elektrolit- és folyadékpótlással a bél nyugalombahelyezése és széles spektrumú antibiotikumok parenteralisadagolása jelenti a kezelést. A betegek többsége kettő–négy napalatt jól reagál a konzervatív gyógymódra, 15–31%-uk azonbanműtétre szorul.

Kis pericolicus tályogok

•Altalában jól kezelhetők konzervatívan,a bél nyugalomba helyezésével ésfolyamatos antibiotikum-adással.Súlyosabb esetek megoldását régencsak a műtét jelentette.

•Napjainkban a tályog ultrahang- vagyCT-vezérelt percutan drenázzsallebocsátható, így a szepszis gyorsankezelhető, a beteg állapotastabilizálódik.

•Elektív sigmareszekció (laparoszkópossigmabél-reszekció )

Diverticularis colitis

•Külön entitás ? a diverticularis colitis. A diverticulosisos szakaszonelőforduló, ulcerosus vagy Crohn-colitisszerű makroszkóposmegjelenésű gyulladás, amelynek incidenciáját 60 év felett 0,7-3%körülinek ítélik. Bár szövettani képe colitis mellett megegyezhet aCrohn-betegségével is, perianalis elváltozások nem kísérik.

•Etiológiai faktorként bakteriális fertőzést, lokális ischaemiáttételeznek fel.

•Kezelése rostdús diéta bevezetése mellett antibiotikumok, továbbáemellett vagy e helyett 5 ASA.

Evens LP, Cooper J, et al. Diverticular colitis – therapeutic and aetiological consideration. Colorectal disease 2002;5:208-12.

Ludemann L, Stepherd NA. What is diverticular colitis? Pathology 2002;34(6):568-72

ESETISMERTETÉS 2

•75 éves soványnőbeteg, SBO-onjelentkezik.

•Anamnézis: komolyabbmegbetegedése nem volt.(Dohányos) Gyerekkora ótaszékrekedéses.

•Panasza: hirtelen kialakult köldökkörüli görcsös hasi fájdalom(étkezés után), hányinger,haematochesia, sürgető székelésiinger.

•Láz: 37,3

•LABOR:

•Leukocytosis: 11 , CRP: 10

•LDH: 500, pH: 7,2

UH: negatív ? Colono, angioCT, angio.

$C:\Users\Fuszek Csilla\2015\PPTSOTE\isch\imageö.jpg$

Ischaemiás colitis

$C:\Users\Fuszek Csilla\2015\PPTSOTE\isch\7t1.jpg$

$C:\Users\Fuszek Csilla\2015\PPTSOTE\isch\534px-Colonic_blood_supply.svg.png$

Ischaemiás colitis

$C:\Users\Fuszek Csilla\2015\PPTSOTE\isch\534px-Colonic_blood_supply.svg.png$

$C:\Users\Fuszek Csilla\2015\PPTSOTE\isch\WJG-14-7309-g001.jpg$

Classification of splanchnic, or gastrointestinal ischemia. ASS: Acute splanchnic syndrome;CSS: Chronic splanchnic syndrome; CACS, Celiac artery compression syndrome; NOMI:Non-occlusive mesenteric ischemia.

World J Gastroenterol. 2008 December 28; 14(48): 7309-7320. Published online 2008 December 28. doi: /wjg.14.7309.

$C:\Users\Fuszek Csilla\2015\PPTSOTE\isch\download.jpg$

$C:\Users\Fuszek Csilla\2015\PPTSOTE\isch\IschemicColitis3.jpg$

$C:\Users\Fuszek Csilla\2015\PPTSOTE\isch\IschemicColitis5.jpg$

ESETISMERTETÉS 3

•35 éves soványnőbeteg, SBO-on jelentkezik.

•Anamnézis: komolyabbmegbetegedése nem volt.(Dohányos) Gyerekkora ótaszékrekedéses és sokszor fáj ahasa.

•Panasza: hirtelen kialakultköldök körüli görcsös hasifájdalom (étkezés után),hányinger. Székelésre szűnik agörcs, majd újra jelentkezik.

•Láz: 36,3

•LABOR:

•Leukocytosis: 11 , CRP: 3

•LDH: 15, pH: 7,4

$C:\Users\Fuszek Csilla\2015\PPTSOTE\isch\download (2).jpg$

UH: negatív, colono: neg,nőgyógyász: neg,széklettenyésztés: neg

Az irritábilis bélszindróma

Az irritábilis bél szindróma

•Az irritábilis bél szindróma funkcionális ???gastroenterológiai rendellenesség, amelyethasi fájdalom, diszkomfort, a székürítészavara jellemez.

•A panaszok hátterében strukturális ésbiokémiai eltérés nem volt korábbankimutatható .

Could IBS be an autoimmunecondition?

A irritábilis colon szindrómás betegek várhatóéletkilátása az egészségesekhez képest 30 év követésiidővel.

Owens et al.: Ann. Int.Med. 122:107 (1995)

Az irritabilis bél szindrómás betegek élete nem rövidebb,de határozottan rosszabb minőségű !

Epidemiológia

•Az IBS elsősorban fiatal nők betegsége.(nő/ffi arány = 2/1; 4/1)

•Az orvosi viziteken a betegség női túlsúlya avalódinál még jelentősebb – a nőkkönnyebben és gyakrabban fordulnakorvoshoz (nő/ffi arány = 2/1).

•Felmérések szerint a nők 20%, a férfiak 12 %-a életének bizonyos szakaszában irritábilisszindróma okozta tünetekkel rendelkezik.

Az irritábilis colon szindróma gyakorisága az egyeskorcsoportokban, nemenként

férfiak

nők

10 éves korcsoportok

Az irritábilis colon szindróma gyakorisága akülönböző országokban

Az irritábilis bélszindróma oka,pathomechanizmusa

$C:\Users\Fuszek Csilla\2014\JFK\referáló\medium.jpg$

$C:\Users\Fuszek Csilla\2014\JFK\referáló\medium (1).jpg$

Monoclonal Anti-Vinculin antibody ASerologic Test for Irritable Bowel Syndrome

http://www.sigmaaldrich.com/content/dam/sigma-aldrich/product4/155/v4505-if-3.tif/_jcr_content/renditions/medium.jpg

Measurement of anti-vinculin antibodies in serum demonstratedhigher levels of these autoantibodies in IBS patients, compared withthose without the disorder, with positive predictive values between90% and 100% depending on the cutoff values used, reported Mark Pimentel, MD, of Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles, andcolleagues.

Novel Research Suggests Efficacy of Diagnostic Blood Test for Irritable Bowel Syndrome(IBS); Psychological Factors Like Anxiety, Depression May be Central Drivers of IBSRather than Inflammation 2013- SanDiego American College of Gastroenterology (ACG)

Vinculin is a cell migration and adherence protein foundpredominantly on nerves and epithelium. A series of studies leading upto this result suggests that acute gastroenteritis causes antibodies to beformed to vinculin and is associated with IBS development.

IBS, possibly of the post-infectious type

higher levels of plasma IL-6

“cytoskeletal protein”,

Vinculin

One cause of IBS is having a previous bout of gastroenteritis (a gutinfection) which often triggers small intestinal bacterial overgrowth(SIBO). The idea behind this study is that a bacterial toxincalled cytolethal distending toxin B (CdtB) produced by gramnegative Proteobacteria (such as Shigella sp. and E. coli), triggersgastroenteritis by molecular mimicry which stimulates auto-antibodies to vinculin. This process may be involved eventualdevelopment of IBS, though the details of how this happens are farfrom clear. Studying antibody titers to vinculin in IBS patients canestablish the role of gastroenteritis in IBS and help determine theextent to which autoimmune processes are involved.

Could IBS be an autoimmune condition?

Posted on February 19, 2014 by Norm Robillard

$C:\Users\Fuszek Csilla\2014\JFK\referáló\jcb1750465f06.jpg$

J Cell Biol. 2006 Nov 6;175(3):465-75. Shigella appliesmolecular mimicry to subvert vinculin and invade host cells.Izard T1, Tran Van Nhieu G, Bois PR.

Tünetek alapján:

IBS-D 30-40% hasmenéses

IBS-C 10-15% székrekedés-domináns

IBS-M kevert

IBS-A 45-55% alternáló

Súlyosságát tekintve: enyhe, közepes, súlyos

uAz irritabilis bél szindromaigen gyakran társul azemésztőrendszer egyébrészeinek működésibetegségeivel.

uGyakran társul pszichészavarokkal.

Komplex működésizavar

dysphagia

Nem cardialis

mellkasi fájdalom

Égés

Funkcionális

diszpepszia

Funkcionális

Epe panaszok

Funkcionális

Hasi fájdalom, puffadás

Funkcionális

Hasmenés, székrekedés

Dr. Papp János (IBS-2000)

A vegetatív működések tudatosulása

Egészségesek

IBS betegek

Ártó

hatás

Fiziológiás

inger

Fiziológiás

inger

Ártó

hatás

GI traktus

Szűrő

mechanizmus

Dr. Papp János (IBS-2000)

A megváltozott érzékelés

•Ballon vizsgálatokkal IBS betegek rectalisérzékenysége fokozottnak bizonyult.

•Az emésztőrendszer más részein is fokozott azérzékenység.

•Az IBS betegek sokkal érzékenyebben, esetlegpanaszként élik meg a béltraktusban keletkező gázokjelenlétét.

•A bélben olyan neurotransmitterek, mint a serotoninfontos szerepet játszhatnak ebben ahypersenzitivitásban.

A coloningerléspontjaiés afájdalomvetülete

A felfújtballonhelye

A megváltozott érzékelés

Megváltozott érzékelés

Kóros központiidegrendszerimozgás kontroll

Kóros központiidegrendszeri érzésfeldolgozás

Kóros sima izom aktivitás

a gyomor bél rendszerben

Kórosmechanoreceptorérzékenység a gyomorbél rendszerben

Megváltozott motilitás

Hosszanti

izomzat

Kötőszövet

Körkörös

izomzat

Plexus myentericus

Submucosus plexus

Submucosa

Epithelium

Muscularis mucosae

Lumen

A vastagbél nyomásviszonyai egészséges emberben

A vastagbél nyomásviszonyai IBS-ben

A gastro-colicus válasz egészségesemberben és IBS-ban

Elektromos aktivitás

Idő (percek)

étkezés

IBS-ban a válasz később kezdődik és hosszabb ideig tart

Az irritábilis bélszindróma diagnózisa

Az irritábilis bél szindróma diagnózisa

•Az igen típusos tünetegyüttes ellenére iselsősorban kizáró. (Anti- vinculinantibodies) ???

•A differenciál diagnózis tetemes fáradtsággal,költséggel, esetleg szövődményekkel járódiagnosztikus sort jelent.

•Alarm tünetek:

•50 év, W: poz, anaemia, + családi anamnézis,láz, steatorrhoea, korábbi megszokott tünetekmegváltozása

Az irritábilis bél szindróma diagnózisa

•Törekednek a pozitív (azaz nem kizáró)diagnózisra.

•Ennek útja lehet a legfontosabb tüneteksúlyozása, kombinációja pontrendszeralkalmazásával.

A római (III) kritériumok az irritábilis bélszindróma diagnózisára

•A tünetek: visszatérő hasi fájdalom vagydiszkomfort, székletrend változással, ami legalább6 hónapja áll fenn és minimum 3 napot tartott azelmúlt 3 hónapban.

•A fájdalom csökken székelésre

•A fájdalom összefügg a székletszám változással

•A fájdalom összefügg a széklet állagánakváltozásával.

Dr. Papp János (IBS-2000)

Az IBS differenciál diagnózisa

Az irritábilis bélszindróma kezelése

Az első lépés !

•Az első lépés: a beteget partnernek kell tekinteni!

•El kell magyarázni a betegség lényegét !

•Meg kell nyugtatni, hogy

–nincs rákja

–nincs rokkantságot okozó súlyos betegsége

•El kell érni, hogy elhiggye:

•Nem arról van szó, hogy nem találják a betegsége okát,hanem, hogy betegsége

Működési zavar

A működési zavar

Igen fontos, hogy ne azt mondjuk,hogy nincs semmiféle betegsége,hanem arról kell felvilágosítani, hogy apanaszokat az érzékelés, a működészavara okozza.

A diéta

•A kezelést a diéta beállításával érdemeskezdeni annak ellenére, hogy ennekhatásossága nem bizonyított.

•Többszöri elosztott folyadék és rostbangazdag étkezés.

•Étkezési napló íratása.

A diéta + életmód

•El kell magyarázni, hogy a panaszokattöbbnyire nem az elfogyasztott étel minősége,hanem

•maga az étkezés ténye (amely gastro-colicusreflexek útján mindenkiben normálisan ismozgásokat indít, de IBS-ben eztfelfokozottabban, erősebben) váltja ki

Az IBS kezelése

Pszichés faktorok

A hipnózis hatása a vastagbél nyomás viszonyairaIBS-ban

Colonnyomás(Hgmm)

Hipnózis

Éhezés

A hipnózis hatása a vastagbél viszcerálisérzékenységére IBS-ban

Colonnyomás(Hgmm)

Kezelés előtt

Kezelés után

Idő

Tünetvezérelt kezelés

1.Fájdalomra: simaizom-relaxánsok (SSRI), Ca csatornablokkolók

2.Obstipáció: székletvolumen növelők, hashajtók

3.Hasmenés: opiumsszármazék, 5-HT3 antagonisták(alosteron: Lotronex) Ischaemias colitis!!!!!.

4.Puffadás kezelésére: probiotikum, simethicon,dimeticon (Espumisan, Meteospasmyl, stb)

5. Triciklikus antidepresszánsok.

6.Pro és prebiotikumok

Összefoglalva

•Az esetek többségében „futunk a tünetekután”, azaz görcsökre görcsoldót, hasmenésreszékfogót, obstipációra hashajtót adunk.

•Vágyakozunk valamilyen csodaszerre, amelyegyszeriben mindent megold - egyelőreazonban ilyen még nincs !

•Újdonság a vinculin ellenes At, ami alkalmaslehet a betegség diagnosztizálására.

Köszönöm a figyelmet!