HESRa-Folyadékpótlás balanszírozott kolloid oldattal

A balanszírozott volumenpótlásaktuális kérdései

Molnár Anna

SZINT 2010.11.11.-11.13.

$D:\SzTE\Logo\Logo végleges\kitűzők_1.jpg$

Mit adunk a hypovolaemia korrekciójára,volumenpótlásra?

•Krisztalloidot és/vagy krisztalloid és kolloidoldatot kombinációban.

•Az ideális folyadék- és volmenpótszer kérdésetovábbra sem eldöntött.

•Egyre több adat:

–A plazmapótszer alkalmazásánál figyelembe kellvenni, hogy metabolkus eltérések idézhetők előilletve előzhetők meg.

Boldt J.The balanced concept of fluid resuscitattion. Br J Anaesth 2007;99:312-315

•Jó volumen hatás

•A plazma ozmolalitása megtartott

•Nincs hatása a sav-bázis egyensúlyra

•Jól kontrolálható

•Gyors kiürülés kumuláció nélkül

•Minimális interakció egyéb anyagokkal

•Alacsony költség

•Jó tolerálhatóság

Az ideális volumenpótszer

Boldt J, ed. Volume replacement. 1st ed. Bremen: Uni-MedScience; 2004

Dilúciós acidózis

„normál” (0,9%-os ) sóoldat=154 mmol/l Na+ ÉS154 mmol/l Cl -

nagy mennyiségű adás mellékhatása:

•Hyperchloremia

• ↓Base Excess

 Hyperchloremiás Dilutios Acidosis

pH = pK1’ + log

SID – Atot / (1 + 10pKa - pH)

S . PCO2

Constable PD, Anesth Analg 2003

SID = [ Na+, K+,…] – [Cl-, Lact-,…]

[ Alb-, Pi- ]*

SID

Hyperchloremia  ↓ SID  Acidosis

Hypoalbuminemia  ↓ Atot  Alkalosis

Stewart egyenlet

S. Garella et al, Kidney Int., 1975, W. Lang et al, J Appl Physiol, 2005

Slope = -1.03

Prediction of dilutional acidosis based on the revisedclassical dilution concept for bicarbonate

Balanszírozott oldat

…“Balanced solutions” is used as a general termto describe different solutions with differentelectrolyte compositions close to plasmacomposition. They are neither physiologicalnor plasma-adapted…

Plazma

Balanszírozott kolloid(pl.HesRa ) oldat

Na ( mmol/l)

137 – 147

130

K ( mmol/l)

3.6 – 5.4

5.4

Ca ( mmol/l)

2.2 – 2.6

0.9

Mg ( mmol/l)

0.8 – 1.0

Cl ( mmol/l)

94 – 111

112

Acetát ( mmol/l)

Malát ( mmol/l)

Bikarbonát ( mmol/l)

24 – 26

Ozmolaritás mOsmol/L

280 – 300

277

Koncentráció

Molekulasúly kDa

130

Moláris szubsztitució

0.42

± 7.4

5.0 – 7.0

Bázisfölösleg (BEpot)

-2.5 – +2.5

+2.5

HES (hydroxyethylstrach) oldatok

Besorolás , megkülönböztetés alapja:

•Koncentráció:

–hypooncoticus 3%-os oldat

–Isooncoticus 6%

–Hyperoncoticus 10%

•Molekulasúly:

–Alacsony,LMW-HES:70 kD

–Közepes, MMW-HES:130-260 kD

–Magas,HMW-HES> 450 kD

•Moláris szubsztitució arány (hydroxylatio aránya):

–Alacsony: 0,4-0,42

–Közepes: 0,5

–Magas: >0,5

•C2,C6 szubsztitúció aránya

•Eredet: kukorica/burgonya

•Oldószer: balanszírozott/nem balanszírozott oldat

•HES 6% 130/0.42/6:1

A HES oldatok tulajdonságai és hatásai avolumenre

Treib J, Baron JF, Grauer MT, Strauss RG. Intensive Care Med 1999:25: 258-268

Boldt J, ed. Volume replacement. 1st ed. Bremen: Uni-Med Science; 2004

KoncentrációKoncentráció

Magas

10%

Alacsony

Eredeti molekulasúly (MS)Eredeti molekulasúly (MS)

Magas

450-480 kDa

Közepes

130-200 kDa

Alacsony

40-70 kDa

Szubsztitució fokaSzubsztitució foka

Magas

0.6-0.7

Alacsony

0.4-0.5

C2:C6 arányC2:C6 arány

Magas

Alacsony

A kezdeti volumen hatás akoncentráció és azozmotikusan aktívmolekulák számától függ

A volumen hatásidőtartama :

•in vivo Ms-tól,

•A molekulákkonfigurációjától, (MS,C2:C6)

• az eliminációtól függ(vese)

3. generáció

Nem balanszírozott vs. balanszírozottkolloid oldatok

Mit mutatnak a vizsgálatok a sav-bázis eltérések,dilúciós acidózis tekintetében?

HES

•RCT,

•vizsgálati csoport (n=15)balanszírozottkolloid+krisztalloid oldat,

•kontrol csoport (n=15), nembalanszírozott oldat

Balanced

Saline

HES és coagulopathia

HES hatása a véralvadásra: (elsősorban nagy mennyiségűadagolásnál)

•Dilutios coagulopathia

•Gátlás:

–Endothel sejtfelszín , trhombocyta aktiváció

–Von Willebrand faktor felszabadulás

–Fibrin polimerizációKozek-Langenecker et al., Anesthesiology, 2005

HES és coagulopathia

•Cassutt et al: Effects on coagulation of balanced (130/0.42) and non-balanced (130/0.4) hydroxyethyl starch or gelatin compared with balancedRinger's solution: an in vitro study using two different viscoelasticcoagulation tests ROTEMTM and SONOCLOTTM.

Br J Anaesth; 2010:105(3) 273-81

–10 egészséges önkéntes vérének in vitro vizsgálata, nincs különbség abalanszírozott vs. Nem balanszírozott HES illetve a HES és a geletin oldattalvégzett vizsgálatokban

•Boldt et al.(2007): Nagy hasi sebészeti beavatkozásoknál nem mérhetőkoagulációra gyakorolt negatív hatás.

Burgonya vs. Kukoricakeményítő hatása avéralvadásra

•2 friss tanulmány igazolja, hogy a HES készítmények között nincskülönbség a véralvadásra gyakorolt hatásban (6%HES 130/0.42 és6%HES 130/0.4)

–Boldt, BJA 2009

•60 szívsebészeti beavatkozás

•Nem volt különbség a vérveszteséget, váralvadási paramétereket,transzfúziós szükségletet és thrombocyta funkciót illetően

–Godier et al, Annales Françaises d‘Anesthesie et Reanimation2009; 28S:S36

•Nem volt különbség a koagulációs paraméterek között

HES és vesefunkció

•Számos vizsgálat bizonyította, hogy megelőző vesebetegségnélkül nem várható vesekárosodás, vesefunkció romlásizotóniás,gyorsan metabolizálódó készítmények esetén.

–Sakr et al.(Br J Anaesth 2007): propektív multicentrikus vizsgálat 3000ICU beteg, 130/0,42 HES használata mellett a vesepótló kezeléseketigénylő AKI száma nem nőtt.

–Izotóniás, gyorsan lebomló HES oldatok (MS<200kD,MS<0,5) adhatóka dózishatárok betartásával akut veseelégtelenségben.

Ragaller et al. : Volume replacement in critically ill patients with acute renal failureJ Am Soc Nephrol, 2001:17

–A veseelégtelenség kialakulása szempontjából fokozottabbanveszélyeztetettnek tekintett betegcsoportok (pl. szívsebészeti betegek)esetén is biztonsággal adagolhatók.

Cochrane adatbázis (2008):Bunn et al.:Colloid solutions for fluidresuscitation (Intervention Review)

„review of trials found there is not enoughevidence to be sure that any particular colloidis safer than any other.”

British Consensus Guidelines on IntravenousFluid Therapy for Adult Surgical PatientsGIFTASUP (2008)

•Recommendation 1

Because of the risk of inducing hyperchloraemic acidosis in routinepractice, when crystalloid resuscitation or replacement is indicated,balanced salt solutions e.g. Ringer’s lactate/acetate or Hartmann’ssolution should replace 0.9% saline, except in cases of hypochloraemia e.g.from vomiting or gastric drainage.

Evidence level 1b

British Consensus Guidelines on IntravenousFluid Therapy for Adult Surgical PatientsGIFTASUP (2008)

•Recommendation 11

Hypovolaemia due predominantly to blood loss should be treatedwith either a balanced crystalloid solution or a suitable colloid untilpacked red cells are available.Hypovolaemia due to severeinflammation such as infection, peritonitis, pancreatitis or burnsshould be treated with either a suitable colloid or a balancedcrystalloid.In either clinical scenario, care must be taken toadminister sufficient balanced crystalloid and colloid to normalisehaemodynamic parameters and minimise overload. The ability ofcritically ill patients to excrete excess sodium and water iscompromised, placing them at risk of severe interstitial oedema.The administration of large volumes of colloid without sufficient freewater (e.g. 5% dextrose) may precipitate a hyperoncotic state.

Suitable colloid or crystalloid for hypovolaemia: Evidence level 1b

Administration of sufficient water: Manufacturers recommendations, Evidencelevel 5

British Consensus Guidelines on IntravenousFluid Therapy for Adult Surgical Patients GIFTASUP (2008)

Fluid management in acute kidney injury (AKI)

• Recommendation 24

Based on current evidence, higher molecular weight hydroxyethyl starch(hetastarch and pentastarch MW ≥ 200 kDa) should be avoided in patients withsevere sepsis due to an increased risk of AKI.

Evidence level 1b

•Recommendation 25

Higher molecular weight hydroxyethyl starch(hetastarch and pentastarch MW ≥200 kDa) should be avoided in brain-dead kidney donors due to reports ofosmotic-nephrosis-like lesions.

Evidence level 2b

•Recommendation 26

Balanced electrolyte solutions containing potassium can be used cautiously inpatients with AKI closely monitored on HDU or ICU in preference to 0.9% saline. Iffree water is required 5% dextrose or dextrose saline should be used. Patientsdeveloping hyperkalaemia or progressive AKI should be switched to nonpotassium containing crystalloid solutions such as 0.45% saline or 4%/0.18dextrose/saline Ringer’s lactate versus 0.9% saline for patients with AKI1Evidence level 1b Recommendation 27

Miért adhatunk balanszírozott HESoldatot?

•Pl. HESRa: Plasma-adaptált, balanszírozott, 3. generációs6% HES 130/0.42/6:1 Ringer Acetát oldatban:

Gyors és hosszú hatású volumen hatás

–Legmagasabb plazma „clearance” más 3. generációs HESoldatokhoz viszonyítva

–Nem halmozódik

–Nincs káros hatása a veseműködésre

–Nem befolyásolja a váralvadást

–A Ringer acetát oldat minimálisra csökkenti a sav-bázis egyensúlyzavarainak kialakulási esélyét

–Maximum napi adag: 50 ml/tskg vagy akár 4 Liter egy 80 kg-ospáciens esetében

Összefoglalás, konklúziók:

•Nincs egyértelműen jó vagy rossz volumenpótszer,mindig a hypovolaemia okának ismerete és a betegalapbetegségeinek figyelembevétele alapjándöntsünk.

•További vizsgálatok folynak, szükségesek azegyértelmű, speciális betegcsoportokra is lebontottvolumenresuscitatios ajánlásokmegfogalmazásához.

Köszönöm a figyelmet!