Diastolés szívelégtelenség Diastolés szívelégtelenség
diagnosis, kezelésdiagnosis, kezelés
Budai Irgalmasrendi KórházBudai Irgalmasrendi Kórház
KardiologiaKardiologia
Somlói MiklósSomlói Miklós
HFpEF - életkor
Ceia: Eur J Heart Fail:2002;4:531
HFpEF kritériumai
1.Szívelégtelenség tünetei
2.Szívelégtelenség jelei
3.Normális, vagy közel normális EF és nincs bal kamra dilatatio
4.Relevans structuralis szívbetegség (LVH, LA , diast. dysfunctio)
ESC 2012
Diastolsés vs. systoles szívelégtelenség tüneteiDiastolsés vs. systoles szívelégtelenség tünetei
McDermott: Am J Med:1995; 99:629
n=298
Jelek és tünetek (n=124)
NormálLVEF
CsökkentLVEF
OR
p
Paroxysmalis nocturnalisdyspnoe/ orthopnoe
30 %
40 %
0.65
0.3204
Bazalis pangás
23 %
41 %
0.42
0.0654
Galopp ritmus
0 %
3 %
-
0.5350
Vena jugularis distensio
0 %
4 %
-
0.5500
Hepatojugular reflux
0 %
2 %
-
1.0000
Cardiomegalia (Echo)
50 %
94 %
0.07
<0.0001
MRTG-n pulm. oedema
43 %
64 %
0.41
0.0313
CHF tünetek gyakorisága – maior kritériumokCHF tünetek gyakorisága – maior kritériumok
Somloi et al: Card Hung 2003
Jelek és tünetek
Normál LVEF
CsökkentLVEF
OR
p
Terheléses dyspnoe
88 %
90 %
0.80
0.7604
Éjjeli köhögés
3 %
8 %
0.31
0.4204
Periferiás oedema
45 %
41 %
1.18
0.6982
Pleuralis fluidum
10 %
23 %
0.37
0.1326
Hepatomegalia
3 %
17 %
0.13
0.0326
Sinus tachycardia>120/min
0 %
3 %
-
0.5480
CHF tünetek gyakorisága – minor kritériumokCHF tünetek gyakorisága – minor kritériumok
Somloi et al: Card Hung 2003
Framingham kriteriumok teljesüléseFramingham kriteriumok teljesülése
Systoles vs. diastoles CHFSystoles vs. diastoles CHF
70 %
92 %
p=0.0025p=0.0025
Somloi et al: Card Hung 2003
Cardiovasc hospitalisatio+összhalálozás
HF hospitalisatio+ halálozás
HR= 1.16
p= 0.58
HR= 2.27
p= 0.0175
PrognózisPrognózis
Somloi et al: Card Hung 2003
Diastoles functio vizsgálata
Invazív diagnostica
•A. pulm. balloncatheter (PCW mean > 12 Hgmm)
•Bal kamrai végdiastoles nyomás (>16 Hgmm)
• Korai relaxatio nyomáscsökkenési üteme (>48 ms)
•Stiffness: késői diastoles nyomásemelkedés meredeksége
•Nyomás-volumen összefüggés
Definitiv diagnosis
Diureticus kezelés elfedheti
Néha csak terhelésre jelentkezik
Folyadékterhelés (10-15 ml/kg gyors infusio), fizikai terhelésfelfedheti
Hay: Am J Physiol Heart Circ Physiol:2005;288:H1203
Diastoles telődés - frekvencia
Echocardiographia
•Systoles functio meghatározása
•Kamrai, pitvari méretek meghatározása
•Bal kamra hypertrophia
•Alternativ structuralis eltérések kimutatása
(valvularis, pericardialis)
•Diastoles functio vizsgálata (Doppler)
Bal pitvari volumen index
L
A
HFpEF mellett szólhat
LAVI > 29 ml/m2
Miralis beáramlás - Dopper
E
A
Dt
nomal károsodott relax restrictiv
Diastoles functio mésére HFpRF-ben
63 pt klinikailag egyértelmű szívelégtelenség (Framingham)
1 diastoles parameter kóros volt minden paciensben
A diastoles parameterek mérése nem szükséges, legfeljebbmegerősítő diastoles szívelégtelenségben
Zile: Circulation:2001; 104:779
Szöveti Doppler
Sherif: J Am Coll Cardiol:1997; 30:1527
Szöveti Doppler
Sherif: J Am Coll Cardiol:1997; 30:1527
E/E`>10
Specifitas: 91 %
Sensitivitas: 81 %
kóros bizonytalan normal
Diastoles functio szokásosan használt echo parameterei
ESC: Eur J Heart Fail:2012; 14:803
Magában egyetlen parameter sem elegendően pontos, átfogóvizsgálatra van szükség
Biomarkerek:Natriureticus peptidekBiomarkerek:Natriureticus peptidek
Kitzman: JAMA:2002; 288:20144
Biomarkerek:Natriureticus peptidekBiomarkerek:Natriureticus peptidek
A BNP/NtprBNP pozitiv correlatiot mutat a diastles functio invasivés non-invasiv parametereivel tünetes betegekben
Catheter
• (relaxatio üteme )
•LV stiffness
•LV diastoles nyomás
Echocardiographia
•Mitralis beáramlási minta progressziója
•E/E`
BNP- mitralis beáramlási minta
Lubien: Circulation:2002; 105:595
NT-proBNP- diastoles dysfunctio
Tschöpe: Eur Heart J:2005;26:2277
Terheléses dyspnoe és isolalt diast dysfunctio vs. controll
NT-proBNP- diastoles dysfunctio
Tschöpe: Eur Heart J:2005;26:2277
Terheléses dyspnoe és isolalt diast dysfunctio vs. controll
AUC:0,83
Natriureticus peptidek a HFpEF diagnosisában
ESC: Eur Heart J:2007;28:2539
•Predictiv érték a pretest valószínűségtől függ
NT-pro BNP: igazolt HFpEF 58 % vs. control 42 %, dg: diast dysfunctio
BNP: acut dyspnoe, diast 10,4 % + syst 18,1 %, dg: orvosi vélemény, (EF)
•Enyhe szívelégelenség (izolált effort dyspnoe) diagnosticus pontosság kisebb
•BNP-t befolyásoló egyéb tényezők figyelembe vétele
•BNP/NTproBNP elsősorban a HFpEF kizárására való
ESC: Eur J Heart Fail:2012;14:2803
Diagnosis
HF tütenetei-jelei
HF tütenetei-jelei
LVF> 50 % és LVEDVI < 97 ml/m2
LVF> 50 % és LVEDVI < 97 ml/m2
Invaziv haemodynamica
PCW>12 Hgmm, vagy
LVEDP> 16 Hgmm, vagy
> 48 ms, vagy
B>0,27
Invaziv haemodynamica
PCW>12 Hgmm, vagy
LVEDP> 16 Hgmm, vagy
> 48 ms, vagy
B>0,27
Kóros diastoles functio bizonyítéka
TD
E/E`>15 15>E/E`>8
TD
E/E`>15 15>E/E`>8
Biomarkerek
NT-proBNP>220BNP>120
Biomarkerek
NT-proBNP>220BNP>120
Echo-Doppler
E/A<0,5 DT>280 ms
LAVI>40 ml/m2
LVMI>122 g/m2 nő
LVMI>149 g/m2 ffi
Vagy AF
Echo-Doppler
E/A<0,5 DT>280 ms
LAVI>40 ml/m2
LVMI>122 g/m2 nő
LVMI>149 g/m2 ffi
Vagy AF
TD
E/E`>8
TD
E/E`>8
HFpEF
HFpEF
Biomarkerek
NT-proBNP>220BNP>100
Biomarkerek
NT-proBNP>220BNP>100
ESC: Eur Heart J:2007;28:2539
Kizárás
Nehézlégzés congestiv tünetek nélkül
Nehézlégzés congestiv tünetek nélkül
Billentyűbetegség ?
Pericardium betegség ?
Billentyűbetegség ?
Pericardium betegség ?
Echo
Echo
HFpEF ?
HFpEF ?
Biomarkerek
NT-proBNP>120BNP>100
Biomarkerek
NT-proBNP>120BNP>100
Pulmonalis betegség ?
Pulmonalis betegség ?
LVF < 50 %
LVF < 50 %
HFrEF ?
HFrEF ?
LVEDVI ?
LVEDVI ?
High output ?
High output ?
LAVI AF nélkül?
LAVI AF nélkül?
S< 6,5 cm/s, E/E`>8 ?
S< 6,5 cm/s, E/E`>8 ?
nem
nem
nem
nem
nem
Nem HFpEF
Nem HFpEF
nem
Bal kamra hypertrophia ?
Bal kamra hypertrophia ?
nem
nem
ESC: Eur Heart J:2007;28:2539
ISZB, Angina equivalens ?
ISZB, Angina equivalens ?
HFpEF diagnózisHFpEF diagnózis
Szívelégtelenség klinikai jelei, tünetei
ha bizonytalan
BNP/NT-pro BNP
Mrtg (esetleg terhelés)
Szívelégtelenség klinikai jelei, tünetei
ha bizonytalan
BNP/NT-pro BNP
Mrtg (esetleg terhelés)
LVEF > 50 %, LVDV normal v. alacsony
LVEF > 50 %, LVDV normal v. alacsony
Alátámasztó bizonyítékok
LVH, LA
Doppler echo diast dysfunctio
Alátámasztó bizonyítékok
LVH, LA
Doppler echo diast dysfunctio
HFSA:2010
KezelésKezelés
Okozó, hajlamosító/precipitáló tényező keresése-kezelése
•Tachyarrhythmia
•Hypertonia
•Ischaemia (acut, chronicus)
•Specificus szívbetegégek (amyloidosis, restrictiv cardiom., constr.pericarditis)
PivarfibrillatiokezeléseHFpEF-ben
ESC:Eur J Hear Fail:2012; 14:803
HPT kezelés hatása – LVH meatanalysis
Klingbeil: Am J Med:2003; 115:41
Hypertonia kezelése- szívelégtelenség 80 év felett
Beckett: NEJM:2008; 385:1887
Indapamid-perindopril
-64 %
Diureticumok
Nyilvánvaló congestiv tünetek esetén
HFpEF-ben hypovolaemia rosszul tolerálható (RR, CO)
Angiotensin receptor blockolók
Yusuf: Lancet:2003; 362:777
Massie: N Engl J Med:2008; 359:2456
ACE gátlók
Clealand: Eur Heart J:2006; 27:2338
HPT LVH
CHD prevention
Myocardialis fibrosis gátlása
Aldosteron antagonisták
Pitt: N Engl J Med:2014;370:1383
Myocardialis fibrosis gátlása
Beta-blockolók
Pitt: N Engl J Med:2014;370:1383
Hernandez: J Am Coll Cardiol:2009; 53:184
HPT LVH
HR ischaemia elleni védelem, telődési idő
Cathecloman toxicitas
Bradycardisalo Ca-antagonosták - HFpEF
Setaro: Am J Cardiol:1990; 66:981
N=20, HF > 3 hó, EF > 45 %, kóros végdiast. telődési sebesség (izotop)
Crossover
HPT LVH
HR ischaemia elleni védelem, telődési idő
Lusitrop hatás
HFpEF kezelés
Kezelés
Indicatio
AHA
ESC
Antihypertensivkezelés
Hypertonia kezelése actualisirányelvek szerint
I B
Hypertonia kezelése -b, ACEi, ARB
IIa C
AF
Frekvencia controllja
I C
Sinus helyreállítása
IIa C
Revascularisatio
CHD kimutatható ischaemiával, ha azischaemia vsz. érinti a LV functiot
IIa C
Diureticumok
Pulmonalis pangás, periferiás oedema
I C
ARB
Hospitalisatio csökkentése
IIb B
Spironolacton
Hospitalisatio csökkentése
?
ESC 2012,AHA 2013